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大家好，我是一名肾内科医师，工作这些年来，一直都在和透析的老朋友们打交道。每次看到病人复查的化验单，有不少病人都存在营养不良的情况，很多病人可能不懂，觉得营养差点就差点呗，反正人又没有什么不舒服的。其实不然，如果你的蛋白低的话也会影响到透析的质量的，透析质量下降必然要影响到远期生存率，所以，针对这个营养不良的现象，今天我就来为大家做一个详细的分析。 病例分享：●前两天，我们透析中心有一位老病人去世了，60多岁。我就暂且称他为老李吧（化名），老李尿毒症的原发病是“2型糖尿病”，透析以前身体还是比较硬朗，60来岁嘛，也就刚退休这么几年，普遍来讲身体各方面条件还是不错的。在慢性肾脏病期，也就是出现蛋白尿的阶段，没有积极重视，血糖波动也比较大，所以后面发展到尿毒症时间也很快，就4到5年左右。 ●一般如果原发病是糖尿病的话，我们是建议要尽早做透析的，普通病人在肾小球滤过率＜10ml/(min.1.73㎡ )时进入透析的话糖尿病患者在肾小球滤过率＜15ml/(min.1.73㎡ )时就应该开始透析了，对于刚退休不久的老李来讲，他很难接受，多次都是因为心衰发作被子女送到医院来，基于糖尿病肾病的特性，他的蛋白漏出量是比较大的，所以整个人水肿的也比较厉害。 ●要做透析的话，很多人觉得能拖则拖，或者先去哪里弄点草药吃段时间，注意了，一旦肾小球滤过率已达到终末期肾脏病的标准，你越拖，各种并发症越多，越严重，如高血压，你拖久了对你身体其它的靶器官如大脑、心脏都很不好，像贫血、营养不良、肾性骨病等我就不一一列举了，在末期，老李个人基本比较难进食，白蛋白也是进行性下降，人越越来越肿，虽然人肿，但是透析一做，血压马上就下去了，因为他的身体的有效容量是不够的，血流量也打不上去，说白了，这样透析质量是非常差的，我的观点就是营养不良一定要尽最大的可能纠正，随着流行病学研究的发展，营养治疗现在愈发得到重视，在慢性肾脏病的进展中，高血压、高血脂、高尿酸等既是慢性肾脏病的并发症，又是促使慢性肾脏病进展的危险因素，尤其是早期干预非常重要，接下来我将作重点讲解。 终末期肾病/尿毒症为什么容易出现营养不良？●终末期的肾病患者本身容易出现内分泌以及代谢功能的紊乱，如胰岛素抵抗、对生长激素和胰岛素样生长因子敏感性降低，高胰岛素血症、继发性甲状旁腺功能亢进等都密不可分，，其次就是患者对营养知识的缺乏，饮食结构的不合理，再加上可能存在的慢性酸中毒、氮质血症、急慢性疾病的消耗、尿毒症毒素的蓄积、微炎症反应等多方面共同参与。 ●其次就是和透析的关系，注意了，透析本身造成营养物质丢失是造成病人营养不良的重要原因，还有就是对膜的生物相容性，如果使用的是低生物相容性的透析器，会导致体内蛋白质的分解，蛋白质代谢加快，营养不良进一步加重，最后就是透析的不充分，虽然你定时透析，但是你透析不充分的话会引起水、钠潴留、加重心脏的负荷、导致血压升高、左心室肥厚，恰恰心血管系统疾病可以导致患者厌食和营养摄入减少以及体内分解代谢增强，综合多方面一起，引起营养不良。 怎么去评估营养状况如何？●在慢性肾脏病4-5期时很多患者都会出现蛋白质能量营养不良，从发生率来看，在血透为10%-70%，腹透为18-%-50%，注意了，发生率的不同和人种、年龄、透析时间、治疗方式、并发症、原发病等独有关系，而营养不良呢，又会反作用于人体，比如导致患者的免疫功能、体力活动下降，还容易发生各种感染（肺部感染、导管感染等），所以这一点概括来讲，就是营养不良是血透、腹透、肾移植病人死亡率升高的独立危险因素，大家说需不需要及时纠正？答案是必然的。 ●评估方面可以从这几个方面入手，体重、肱三头肌皮肤皱褶厚度、上臂中段周径和上臂中段肌肉周径，实验室指标的话如血清白蛋白、前白蛋白、胆固醇、尿素氮、肌酐、转铁蛋白、蛋白分解率等等，虽然这条条框框还挺多的，临床上评估的原则是不能变的，那就是采用综合的方法评估营养状态，具体如蛋白质能量摄入情况，生化参数、上面讲到的人体测量、身体组成测定（脂肪及瘦肌肉重量）、综合多种方法进行评估，理论归理论，现实归现实，我国尿毒症的群体是非常大的，分布在全国各地，说白了，在基层也没有这样的条件去评估，但是像比较直观的如蛋白水平，我觉得还是必须的，根据血液透析质控标准，我们透析患者的白蛋白必须达到40g/l以上。 尿毒症患者营养治疗的细致化分类●热量： ①说白了，充足的热量就是提高营养状态的前提，透析的病人我的观点就是热量摄入必须充足，那才能满足机体活动及治疗本身的需要，达到维持体重，也可避免蛋白质作为热源物质分裂而产生更多的代谢产物，引起病情加剧，干货来了，如果透析的病人在轻度活动状态下，能量供给保持在35-40kcal/(kg.d）即可；如果是在合并严重感染、创伤等分解代谢亢进的情况下，能量供应需达到45kcal/(kg.d）上下。 ②很多朋友可能会问，什么是热量，那在这我告诉大家，热量就是来源于碳水化合物、脂肪两方面，但是这两者之间也是有一个比例的，一般碳水化合物要求占60%-65%左右，为5-6g/kg，脂肪占35%-40%，为1.3-1.7g/kg，注意了，碳水化合物要以多糖为主，限制单糖以及双糖的摄入，这样有一个好处，可以避免产生或加重甘油三酯血症，胆固醇的摄入必须＜300mg/d，多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸应保持在1.5：1.0左右，所以平时在家里烧菜的时候少用或者不用动物油，更多的选用植物油，如菜籽油、茶油就挺不错的。 ●蛋白质：一般进入血液透析以后蛋白质需求量大大增加，我的建议是每日蛋白的摄入量在1.2g/kg，如果是腹膜透析的患者，每日蛋白的摄入量在1.5g/kg，并以优质蛋白为主，食物中应富含必须氨基酸，具体如瘦肉、鱼、蛋均可，像那些植物蛋白如豆制品等尽量少吃或者不吃，我的原则就是优质蛋白必须占到总蛋白的2/3以上。 ●水、钠和钾：注意了， 这个前提是取决于你的残肾功能怎么样、是什么透析方式，像饮食中如果钠摄入过多，那你喝水也会增多，这样就会增加身体的水、钠潴留，导致血压升高、心衰等风险，一般我是这么要求的，进水量一般为每日尿量加500ml，透析间期体重不要超过干体重的4%-5%，如果是透析的老病人已经没有小便了，钠摄入量应该限制在1-2g/d，水摄入量小于1000ml/d，关于钾的摄入，其实多数来源于水果、蔬菜，但是透析的病人本来就有高钾血症的风险，我建议是在家里尽量少吃水果，可以选择在透析的那一天把水果带到透析室里面边做透析边吃，这样还是比较安全的。 ●钙、磷：相信尿毒症患者自己也知道，本身就容易合并高磷、低钙，所以这方面肯定是要有一个度的，这个根据化验出来的指标动态的调整更为合适，一般每天钙的摄入量应该达到1000-1200mg，最好是外源性的补充钙片和维生素D化合物（阿法骨化醇、骨化三醇均可），磷高是透析病人的普遍现象，一般都要选择服用降磷药物，如司维拉姆、碳酸镧等，但无论如何，磷都会摄入，因为食物中蛋白质含量越高磷也越高，不可能为了降磷不吃饭，所以磷的摄入应控制在800-1000mg/d。 ●维生素、矿物质：由于透析可以造成多种维生素、矿物质的缺乏，特别是水溶性维生素，还是应该及时补充的，像维生素C、叶酸是可以从透析的过程中丢失的，我一般建议病人常规的补充，然后动态的复查，动态的调整相关药物的剂量，饮食方面也可以进行适当的补充，常见食物的营养成分及透析病人的要求我进行了一个大致的罗列，如下： ●补充必须氨基酸制剂：约在20世纪60年代，Richards根据肠道内尿素降解的氨氮等在肝脏转化为氨基酸的原理，就已经提出将α-酮酸用于营养治疗，这种治疗方法是慢性肾衰竭的病人营养治疗的一大进步，因为α-酮酸是支链氨基酸代谢的中间产物，是氨基酸的前体，本身是不含氮的，所以病人不会导致氮潴留，像我们透析中心，只要白蛋白小于40g/l，我都会让病人常规服用。 ●其它注意因素： ①其实开篇我就和大家说过，透析的充分性在营养治疗中是非常重要的，而且透析的比较充分的话一些胃肠道症状（恶心、呕吐、厌食等）也会得到较好的纠正，还可以减轻胰岛素抵抗、纠正体内慢性酸中毒的状态，针对这一点，我对透析病人的要求就是尿素清除率要在0.7以上，Kt/V比值＞1.3，当然了，这也是透析质控最基本的要求，如果你想知道你这两个项目怎么样，只要你定期复查了生化、血透后肾功能、电解质即可算出，可以询问血液透析中心的医师。 ②其次就是补充肉碱，我说肉碱大家可能还不知道是什么东西，它主要来自于肉类，透析的病人容易出现肉碱的代谢异常，反映到临床上就会有骨骼肌病、心肌病、心律失常、透析时抽筋、低血压等发生，在临床上可以用“左卡尼汀”进行外源性的补充，但是我发现有的病人因为没有看到显著的变化，用了一段时间后就不肯再用了，其次，在我们这，这个药物是不在特殊病种报销的，所以一年算下来还是需要不少钱的，我认为有条件的话最好还是打上。 综合总结●从临床经验来看，尿毒症和透析的病人几乎都存在程度不等的营养不良，有时候在早期一个不容易被发觉另一个病人自己也不太重视，所以及时的治疗还是比较重要的，要建立好有规律的生活制度，饮食分餐及热量分布，纠正病人的营养不良状态其实也是在治疗，所以我也是经常鼓励透析病人一定要多吃点，胃口好，吸收好，体重达标就是好现象，同时希望每一个看到这篇文章的尿毒症患者要认清尿毒症与营养治疗的因果关系，积极配合医生的治疗，必要时可以向营养师进行咨询，制定营养方案。 |
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