FFR在弥漫串联病变的应用

        弥漫串联病变（Diffuse Disease，Serial Lesions）是在造影下显示存在多处狭窄的血管，也就是通常所说的长病变。长病变临床上常见两种情况：多个病变串联排列和弥漫性长病变。特别是串联病变，指同一血管中至少有两个病变，且造影或血管内超声（IVUS）发现病变被貌似正常的血管段分隔。如何判断罪犯病变并达到安全经济的效果，是弥漫串联病变的介入治疗中需要考虑的问题。

        运动试验和单光子发射计算机断层成像术（Single-Photon Emission Computed Tomography，SPECT）是评价心肌缺血的重要手段，运动负荷试验只能判断患者是否有心肌缺血，SPECT只能判断哪支血管存在缺血，但对于弥漫串联病变，运动负荷试验和SPECT无法判断哪处是罪犯病变，也无法在导管室内即时判断处理完最严重影响血流的病变后，整支血管供血区域是否仍有缺血。血流储备分数（Fractional flow reserve，FFR）可判断每个血管的每个节段是否存在缺血，因此，FFR测量对弥漫串联病变治疗策略的制定有很大的指导意义。

        为利用压力导丝评价每个狭窄部位的功能，人们开发了脉冲方程并在动物和人类实验中得到证实，但该方程比较复杂而且不够精确，有可能使FFR结果出现严重错误，而且，为获得血管锲压，需球囊阻断血流。因此，提出了一个定义相对有更严重功能狭窄的新理念，即利用连续压力测量评价串联病变，通过该方法有助于判断串联病变中由于缺血导致的病变。

        那么，在临床实践中，FFR如何指导弥漫串联病变的干预策略呢？对弥漫串联病变，在测量弥漫串联病变FFR时，首先要将压力感受器放到尽可能远端，测量所有的病变，如果所有病变叠加在一起的FFR大于0.8，则所有病变都无需干预，可进行药物治疗；如FFR小于0.8，则使用持续时间长的血管扩张药物方法，静脉持续给药以达到最大充血状态，并应用Pullback技术，即将压力感受器从远端连续回撤到指引导管开口，测量所有的病变，并记录冠状动脉各处实时的压力变化曲线；通过FFR数值和压力曲线图形的分析判断罪犯病变，如压力曲线上升有陡峭的压力阶差（数值超过10~15 mm Hg），说明病变严重，需进行经皮冠状动脉介入（PCI）干预。压力阶差越大的病变，对血流影响越严重，优先处理。如病变的严重程度类似，则先干预远端。

        需注意的是，处理完影响血流最严重的病变后，要再次进行FFR测量。如再次测量的FFR大于0.8，根据DEFER研究的结果，可药物治疗，其余病变不需再进行PCI干预；如果FFR小于0.8，则再次进行pullback，观察压力波形的变化。值得注意的是，最严重的病变会掩盖其他病变的压力变化，在最严重病变处理后，其他病变的压力阶差会增加。比如，如上图中所示，我们在Pd处测量的FFR数值为0.70，Pm处为0.85，Pa处为0.99，假设B病变压力阶差为20 mm Hg，A病变处为8 mm Hg，而在B处放置支架后，A病变处压力阶差可能会增大，超过10 mm Hg。

        对弥漫性病变，如Pd曲线显示为逐渐升高，没有明显的压力阶差，对这样的病变，点支架治疗不会有很好的效果，FFR数值在PCI术后提高有限，最好选择比较长的支架，尽可能多覆盖病变。

        需指出的是，在应用FFR指导弥漫串联病变的过程中一个普遍的错误是，应用某一阶段FFR的绝对数值判断该病变是否存在缺血，是否需PCI干预。如在压力导丝回撤过程中，上图中的Pm是0.84，很多人会据此得出结论，病变A不需进行介入干预。事实上，在病变B存在的情况下，Pm的数值会被高估，因此，在有多处病变存在时，不能根据某一点FFR的绝对值判断病变是否有功能学意义。

        因此，在弥漫串联病变，FFR的测量有助于罪犯病变的判断，避免在无功能学意义的病变处置入支架，从而可减少支架置入的数量，节省费用和造影剂用量，改善患者预后。可见，FFR指导下的弥漫串联病变的PCI安全可行。