每日一方——“麻黄附子细辛汤”

    麻黄附子细辛汤是一凶险的经方，三个药都是骏烈的野马，强强联合，组合在一块，更是霸道！近年来随着经方的流行，以往被看做虎狼之药的麻黄附子也逐渐出现在处方之中，尤其是火神派的崛起，这类大温大热药更是迎来了一个的新的时代，但是我们作为医者，还是要保持警惕，不能看了几个大家大剂量使用麻黄附子的医案，自己也就随随便便开到30g甚至50g以上，还自诩经方的剂量就得这么大，这无论是对患者还是医生自己都是极其不负责任的！再说历代医家医家重用附子也都是逐步逐步加量，极为谨慎，大病重病才用大剂量，日常的慢病调理中还把麻黄附子这些药大剂量使用的话，万一出现问题，碰到有些迂的患者告你的话，即便你是引用经典抗拒，还是举出重用附子的名家医案，法官可不管你这些，统统只按《药典》规定剂量，到时候吃亏的还是自己。我们中医人一定要要有自我保护意识，毕竟现在时代变了。好像有点讲多了，那就先打住，来谈谈我们今天的主角——麻黄附子细辛汤吧！

一、特异性方证

（1）恶寒

从阴阳的角度来看，本方三味药均是温药，尤其是附子，更是温药之大将，所以患者要出现恶寒怕冷、四肢厥冷、小便多等类似于我们讲的阳虚的症状。

（2）无汗

之前讲过，这种无汗指得是一种平时不容易出汗的体质状态。这主要跟里面的麻黄有关，人们对于麻黄这味药的印象，都是觉得它的发汗作用力很强，但个人认为麻黄只有跟桂枝配伍的时候才有强有力的发汗，而跟石膏配伍反倒能治疗多汗的病了，三拗汤就是麻黄汤去掉了桂枝，其解表力量减弱，变成专门针对咳喘的小方了，要研究麻黄的作用，我们可以参考麻黄甘草汤这张方子，此方出自《金匮要略》，刚开始是用来治疗水肿病的，根据日本汉方家大量试验，水肿患者服用此方，小便量明显增多。所以说麻黄这位药我们在使用时，主要看的还是体质状态，如果是无汗的，用起来最放心，但如果是容易出汗的，得谨慎一些，但就对于麻黄附子细辛汤本方而言，大部分还是以无汗为主。

（3）舌象脉证体质腹证

舌质淡，苔白润滑或腻。江阴有位老中医，喜用麻黄附子细辛汤，人送外号“火神菩萨”，据说他看病，只让病人伸出舌头，若舌头上没有热象，他就直接先开上麻黄附子细辛汤，听起来有些荒诞，但仔细寻思，舌头没有热象，那就是寒，寒的话，不是实寒就是虚寒，不是表寒就是里寒，实寒表寒的用麻黄，里寒虚寒的用附子，中间加个细辛连接太少两经，真是妙啊！但我们作为后辈，还是注意鉴别诊断的，比如麻黄汤、四逆汤都会这样的舌象，所以不能太过武断。

脉象根据条文来看是沉，但也不一定，大塚敬节先生曾治疗一反复咳喘清晰痰的患者，脉浮紧有力，腹证也没有虚像，他就认为这个人没有虚证，投小青龙汤，无效。后来患者自己研究医学，他对自己的身体比谁都要了解，他认为自己虽然在体能、脉证和腹证上看不出虚像，但底子里还是有一种虚像的，所以自己服用麻黄附子细辛汤或效。我举这个例子的意思，就是想说明仲景条文里的这个“脉沉”只是代表一大类体质虚弱的患者，而判断体质虚弱的三大要素，主要是脉搏是否有力、腹部是否有弹性、精神是否良好，所以对于麻黄附子细辛汤而言，有时候只会表现在一个地方的虚像，比如脉是浮紧有力的，但腹部是软的，或者精神容易疲劳的，这都要注意。

二、非特异性方证

（1）发热、流鼻涕、咳嗽咳痰、哮喘等表证。日本医家认为老人、产妇、幼儿的外感，首先要考虑的是此方。在发热恶寒外感病时，若患者出现疲乏无力、或者体温虽高但自觉无热感、或四肢厥冷的都可以考虑本方。

（2）头痛、腰腿痛、腹痛、咽喉痛等痛症。此方三味药都是止痛专药，注意，用本方治疗痛症之时，可以不伴虚弱的状态，因为附子在这里主要针对痛症的。《皇汉医学》中使用越婢加术汤治疗膝关节炎肿痛，疼痛剧烈难忍时，都是加附子。腰痛也需要注意，不要一看到腰痛、怕冷就补肾去了，这张方子就是张很好的治疗寒性腰痛的方子，黄煌教授毫不夸张的把它称之为腰痛的专病专方，加芍药甘草汤效果更好，若沉重感另加干姜苓术汤。除了腰痛，咽喉痛我们也要注意，尤其是外感发热恶寒又有咽痛的，我不知道为什么，人们一看到感冒了伴有咽痛的就是热证，这种观点是极其错误的！都是痛，为啥头痛你就不认为是热证，咽痛就这么认为呢？碰到咽痛，我们得看看他喉咙，如果不红的，甚至伴有白斑的，那就是寒证的咽痛，这个痛只不过是由于咽喉部局部的气血受寒引起的不通则痛罢了，像半夏散及汤、麻黄附子细辛汤都是治疗这种咽痛的专方，所以光凭一个咽痛不能说明热证。

（3）伴心率偏缓的疲劳综合证、抑郁症。麻黄附子细节汤可以说是一张中药肾上腺素，吃多了会让人兴奋，让人不想睡觉，有振奋人心的作用，我觉得运动员赛前服用一剂麻黄附子细辛汤，定能超水平发挥，但赛后尿检就要找你麻烦了。正是因为它有这样一种亢奋的作用，所以治疗一些寒性的抑郁证、疲劳证，是很有效果的。

（4）突然发作的寒性疾病

对于里虚寒症，一般都见于久病之后，但301条文中的“始得之”指出一种突然发病就表现出里证、虚证的，就要考虑本方。比如突发的耳聋、失音、目聋等证。

（5）失眠、癫痫证

前面不是说麻黄有让人兴奋的作用吗，这里怎么还能治疗失眠了呢？按我们的认识，失眠、癫痫这类病都是要重镇安神才对啊！嘿嘿！如果一只即将脱缰逃走的野马，你要越拽它，它就越挣扎，越想跑，如果你干脆放开缰绳，让它跑，等他跑累了，自然就会停下了，所谓没有充分的兴奋，就没充分的抑制。麻黄附子细辛汤治疗的失眠有一个特点，就是晚上兴奋的不行，但白天却困倦无比，服用本方后，让白天更加兴奋，晚上自然就能入睡，所以我们可以看到每天在工地上打工的体力劳动者往往回家倒头就睡，一觉到天亮，而一天都坐在写字楼、舒舒服服吹空调的白领们却经常被失眠困扰，原因就在这里。麻黄附子细辛汤汤治疗癫痫也是黄煌的经验，不过他也是使用柴胡加龙牡汤、温胆汤等常规法无效后，才使用本方，所以我在这里将这个经验只是给大家提供一个办法，不至于临床之上手无足措。

三、方药拆分演变

麻黄甘草汤（水肿、恶寒）+附子（脉微弱、手足厥逆、疲乏无力）=麻黄附子甘草汤+细辛（心下悸动、发热）-甘草=麻黄附子细辛汤

四、鉴别诊断

（1）小青龙汤：两方都有发热恶寒、头痛腰痛、咳喘、痰白清晰量多等表证，但本方无疲乏无力、手足厥逆、脉沉弱、腹部柔软无抵抗等虚弱状态。

（2）四逆汤：两方都存在脉微弱、手足厥逆、怕冷等附子证，但此方阴证更加明显，且有较重的大汗出、下利不止等少阴证，此时即便有表证，也不能使用麻黄。

（3）附子汤：本方常有背冷、汗出等证，不伴咳喘咳嗽、发热等表证。可以说在治疗寒性痛症上，麻黄附子细辛汤（表里寒）是麻黄汤（表寒）和附子汤（里寒）之间的位置。

（4）吴茱萸汤：均有怕冷、手足厥逆、痰白量多、头痛等症，但此方有恶心呕吐、腹胀、咳嗽等冲逆之证。