盘点：颈椎前路手术要点及并发症处理

颈椎前路手术已成为治疗颈椎间盘突出、颈椎骨折、颈椎肿瘤等病症的有效方法，今天来盘点颈椎前路手术的手术方法、手术要点及常见并发症处理～

颈椎间盘突出症的手术治疗

适应症：

1. 颈脊髓受压症状与体征呈进行性加重或突然加剧者；

2. 颈脊髓受压症状虽较轻,但经正规非手术治疗无效。

禁忌证：

1. 全身状态不佳，或主要脏器伴有明显器质性改变不能承受手术麻醉；

2. 病程过长，四肢关节僵硬、肌肉明显萎缩者；

3. 伴有严重颈椎管狭窄症者,需考虑后路手术。

4. 年迈体弱已丧失生活自理能力者。

5. 患者症状、体征与影像学检查不符，不具备手术探查指征者。

手术方法：

• 术前准备及麻醉：术前行气管与食管推移训练，麻醉均选择经口（经鼻）气管插管；

• 体位如图所示

• 切口选择:术者可根据自己的习惯和熟练程度选择斜切口或横切口,切口高低水平根据拟施手术节段而定,按解剖体表标志可作粗略定位。切口多选择右侧,既便于术者操作,又不易误伤该侧喉返神经；

  

  横切口自胸锁乳突肌前缘至颈前正中线长约 5~6cm

• 暴露椎体前缘:

  

  切开皮肤、皮下,即为覆盖深部结构的颈阔肌
  

  

  横行切断
  

  

  沿颈阔肌深面做潜行剥离

剪开联合筋膜后，自血管鞘与内脏鞘间隙进入

剪开椎前筋膜达椎体前方

横切面解剖示意图

• 定位：根据术前切口划线选择病变节段椎间盘,注射器针头去除尖端,保留1.5cm长度,插入椎间盘，C 形臂机透视,准确判定手术阶段；

• 单节段颈椎间盘突出:用尖刀十字形切开病变节段纤维环,深度约 3~5mm,将髓核钳呈闭合状通过纤维环外口进入椎间隙,由浅及深,由一侧向另外一侧分次摘除髓核,刮勺刮除相邻椎体软骨板。遇到个别椎间隙狭窄,髓核钳无法进入者,可使用颈椎椎节撑开器或由台下助手将头颅持续牵引。修整间隙上下缘骨质后,取自体髂骨,植入椎间隙。也可植入 cage 或人工椎间盘；

• 多节段颈椎间盘突出:

  

  安装颈椎椎节撑开器并撑开
  

  

  用尖刀切开病变节段纤维环,髓核钳取岀椎间盘组织,用三关节尖嘴咬骨钳咬除椎体的中间部分骨质
  

  

  接近椎体后缘时要小心,可先用刮勺将椎间盘及终板全部刮除,突破进入椎管后,可用椎板咬骨钳逐步将后缘骨皮质咬除
  

  

  尖刀切除后纵韧带
  

  

  取自体骼骨或人工骨植骨,颈椎前路钛板固定
  

• 术后处理：全身应用抗生素预防感染，术后 24~48 小时拔除术区引流管,5 天左右拆线,期间如发现敷料被污染,应及时更换。预防脊髓反应性水肿采用甘露醇、甲泼尼龙静点,必要时甲泼尼龙冲击治疗。

手术要点：

1. 术中应 X 线定位,定位一定要准确无误。

2. 单节段髓核摘除时需注意手术深度判定,切勿超过椎体后缘造成脊髓损伤。髓核钳进入深度,应与颈椎侧位 Ⅹ 线片所示椎体矢状径(依据比例尺测量)相一致,或可用神经剥离子探查,当到达椎节后方时,椎间隙呈楔状狭窄,并可钩住椎节后缘。

3. 多节段病变,行椎体次全切除减压时,由于椎体已有增生,操作时应轻柔,避免加重脊髓损伤。尤其当接近椎体后壁时,应先将椎间盘切除干净,从椎间隙仔细寻找椎体后壁与后纵韧带间隙,神经剥离子分离间隙,椎板咬骨钳逐步咬除后缘骨质。

4. 植骨块要求牢固且浅,置入植骨块要有相当的高度撑满整个椎间隙或减压窗口,活动颈椎植骨块稳定。同时植骨块底部与椎管前壁保持 4mm 左右间隙。单节段髓核摘除时自体髂骨修成合适大小的三面皮植骨块。将植骨块的松质骨面对相邻椎体,植骨块的皮植骨部分起支持作用。

并发症处理：

1. 喉返神经损伤：术者要熟练掌握喉上、喉返神经的解剖位置;术中仔细操作,在视野不清晰时不要盲目钳夹或切断组织,止血时尽量不使用电刀;间断牵拉,用力不要过大。

2. 脊髓及神经根的损伤：刮勺、椎板咬骨钳、吸引器头的选择及使用不当皆可导致脊髓及神经根的损伤。选择合适的器械,在清晰术野下熟练手术是避免损伤的关键。

3. 椎动脉损伤：椎动脉一旦损伤,出血量可达 10000ml。术中分离颈长肌要注意,同时椎体次全切时不应过宽,如用螺钉固定时要注意进钉方向。

4. 硬膜破裂及脑脊液漏：如发现突出的髓核等组织或拟切除的后纵韧带与硬膜粘连紧密时,不要强行切除。

5.颈深部血肿：其可压迫气管,出现呼吸困难等症状。要求术中注意止血,术终时术区留置引流。

6.食管瘘：大多因术中误伤或器械持续压迫所致,也可见于内固定物刺伤。术中仔细操作,注意保护食管即可避免发生食管瘘。

7.植骨块脱落：植骨块要足够大,嵌入紧密,植骨块附加内固定钛板稳定骨块,术

后颈部有效制动等。

8.内固定钛板松动、脱落、折断：要求按手术操作程序及手术类型选择合适内固定钛板,术后颈托制动,避免外伤等。

颈椎前路减压钢板内固定术

适应症：

• 颈椎间盘突出症(3节以内,无发育性椎管狭窄)；

• 钩椎关节增生所致的神经根或血管压迫；

• 颈椎后纵韧带骨化症( 2 节以内)；

• 颈椎肿瘤(原发性、继发性)；

• 颈髓动静脉畸形(腹侧)；

• 颈髓哑铃状肿瘤；

• 颈椎骨折；

• 颈椎感染(化脓性、结核性)；

• 颈椎失稳症；

• 变形性颈椎症。

禁忌证：严重骨质疏松症、严重节段性不稳定、创伤、肿瘤及感染等。发育性椎管狭窄患者或 3 节段以上椎间盘突出致脊髓型颈椎病患者宜分期联合后路手术。

手术方法：

(1)于欲切除椎间盘的上位椎体上 1/3 中点和下位椎体下 1/3 中点各拧入椎体撑开器螺钉,颈椎自动拉钩(Cloward)锐板钩钩住颈长肌内缘后向两侧拉开切口软组织,切除椎间盘,安装椎体撑开器;

(2)切除后纵韧带及椎体后缘骨赘,直径 0.8mm 的神经钩探查椎管,钩出可能潜行突入椎管内的椎间盘组织。将一合适的骨块嵌入修整好的椎间隙内;

(3)将撑开器螺钉高度约与颈椎钢板厚度相等,将合适的钢板置入螺钉上方的档下,钢板两端凹口正好对准螺钉,助手轻轻将螺钉的把部向中间靠拢,此时钢板就可以稳定于椎体正中;

(4)拧入钢板固定螺钉,拧除撑开器螺钉,必要时可将两侧颈长肌向中靠拢缝合,覆盖于钢板前方,避免钢板刺激食管;

(5)椎体次全切除法:切除相邻椎间盘,用普通尖嘴咬骨钳或用高速磨钻纵向切除椎体中间 3/5。

有时后纵韧带骨化与硬膜粘连甚密,刮除时可能引起椎管内静脉丛出血,硬膜撕裂,甚至脊髓挫伤。此时,不必强行切除骨化的后纵韧带,可采用骨化后纵韧带漂浮法。因后纵韧带骨化一般仅发生于韧带长轴的中央部,两旁的结构尚正常。将椎骨切除至骨化块,两侧切除至后纵韧带,潜行切除椎体两侧后缘,将椎管前方两侧扩大。因骨化周围的韧带尚属正常,有弹性,故随着硬膜向前方膨出，骨化块也随之向前移位,使脊髓压迫得以解除。

如不准备行颈椎前方内固定板植入,此步完毕可关闭伤口。但要注意,骨槽的两端一定要整齐,略成〈〉形,植骨块也修成相应形状，以防术后骨块脱出,压迫食管及气管;

(6)椎间 cage 植入融合固定术:常用的 cage 有旋入式与嵌入式两种。旋入式的适合于 Cloward 法,常用的有 TFC、 Novur 等;嵌入式的适合于 Smith- Robinson法,常用的有 L/ F cage、Solic等;

(7)椎间 Titanium mash(钛网)植入融合术:将碎骨置入钛网内,钛网的两端无遮盖。在 Bailey-Badgley或 Smith- Robinson的基础上,将骨槽向两边缘扩大,槽的两侧壁修整同钛网圆柱的外形一样,向两侧凸,将钛网纵形植入椎间,但因其稳定性差,故需加用椎体前方内固定板固定。既可用于单纯椎间盘切除减压,也可用于椎体切除减压；

(8)钩椎关节骨赘切除术:剥离患侧颈长肌即可,边电凝边剥离并部分横断。显露钩椎关节骨赘, Cloward 锐板钩钩住对侧颈长肌下部,钝板钩钩住同侧颈长肌下部,张开撑开器。在骨赘最突处切开,接着用刮匙小心骨膜下剥离,周围包含的组织一定要充分剥离。

高速微型磨钻先将骨赘最高处磨平,接着逐渐向四周扩大成蛋壳样,用刮匙将其与周围组织分离,尖嘴咬骨钳咬除之,即见钩椎关节间隙。将床向健侧倾斜约25°。用窄的压脑板保护椎动脉,以钩椎关节间隙为标志,舟状打磨上下缘椎体,深约2cm,尔后用弯头刮匙刮除残留部分。如有横突孔狭窄,可显露横突后将横突孔前方切除即可达到减压目的。

手术要点：

1.椎体终板有较高的支撑强度,但不利于植骨的融合。为了提供较好的血供,椎板需刮至点状出血,而又不能予以破坏,否则会引起支撑强度的降低,这种情况在钛网为点状或线状锐利接触面时更易发生。

2.椎间缺损修复：椎间植入物植入时,都要在颈椎对抗牵引状态下进行。不但可嵌紧植入物,而且可在恢复正常椎体高度的同时,扩大狭小的神经根管。

(1)单纯植骨融合:于髂前取一宽高与骨槽相同,但较骨槽长约 3~4mm 的骨块,修整后嵌入骨槽内。

(2)植骨融合加钢板内固定术:可防止骨块向前脱落、骨不连及植骨融合过程中塌陷致颈椎后突畸形等并发症。

应注意①术前从 CT 及 MRI 上掌握椎体的宽度和高度;②术中植入内固定前明确被固定椎体上下缘与固定板上下缘的关系。这样可防止螺钉过长拧入椎管内,螺钉向外偏拧至椎动脉及拧入椎间隙。

并发症处理：

1.多数钢板并发症继发于显露不充分或脊柱准备不足。声嘶或吞咽困难可因钢板突起所致,但根本原因可能是椎体前方骨赘将钢板顶起或钢板塑形不佳,因此应确保每节椎体与钢板紧密接触。

2.中线方向不确定可导致钢板安放过于偏外侧,危及椎动脉孔。确认中线的方法包括颈长肌牵开法、钩椎关节确认法和触摸齿突隆起以及触摸胸骨上凹等,也可术中透视。

3.钢板螺钉折断或松动,可由于螺钉长度不合适和骨质量差,或螺钉过于靠近终板甚至进入椎间隙引起。

上述并发症如无明显临床症状可先予以保守治疗,行稳妥的外固定。如引起食管穿孔等严重并发症则需尽早手术取出内固定。

下颈椎减压植骨内固定术

适应症：

1. 颈椎间盘向后突出或椎体后缘骨赘经颈椎 MRI 证实压迫脊髓腹侧、神经根或椎动脉；

2. 孤立型颈后纵韧带骨化，考虑行前路手术可安全完整切除者；

3. 局限性颈椎管狭窄或病变节段在3个以内、椎管矢状径在10mm以上的颈椎管轻度狭窄；

4. 节段性颈椎间不稳定；

5. 颈椎体骨折或有脱位。

禁忌证：

1. 多节段(3个及以上)颈椎间盘退变致椎管狭窄；

2.连续型后纵韧带骨化；

3.年迈体弱及严重内脏疾病者。

手术方法：

取偏一侧颈前方橫切口或右侧(或左侧)胸锁乳突肌纵切口,由颈部内脏鞘与血管鞘间隙进入,将气管、食管牵向内侧,颈动脉鞘等牵向外侧,切开颈前肌、椎前筋膜和前纵韧带,即可显露椎体前缘,自骨膜下向两侧剥离至椎体外缘。

根据术前 X 线片选择病变节段椎间盘,以注射器针头尖端插入椎间盘,不超过 15mm,C 形臂机透视定位后,以椎体前外侧钩突与椎体前缘延续处的折曲点为椎体两侧减压安全界限,用颈椎刮匙及髓核钳彻底取出病变间隙的髓核及上、下软骨终板后(也可使用环锯减压),直视下用颈椎刮匙轻轻将椎体后缘的皮质连同与之相连的后纵韧带一并撬起,使后纵韧带与前方脊髓间形成一空隙,用尖刀将后纵韧带向上挑一约 0.1cm 纵行切口,用带钩神经剥离子经切口轻轻进入间隙小心分离,提起切开的病变后纵韧带,边用超薄枪钳逐步咬除边分离,至硬脊膜膨起形态恢复良好。

两个及以上节段病变需行椎体次全切除者,先用颈椎刮匙及髓核钳取出病变间隙的髓核及上、下软骨终板后,咬骨钳咬除椎体前中部骨质,用颈椎刮匙及薄型枪状咬骨钳配合磨钻去除椎体后缘残存骨质,磨削至后纵韧带前方,仅留一薄层椎体后缘皮质。然后从病变相对较轻节段入手,直视下分离、咬除后纵韧带。

彻底减压后,椎间撑开器撑开减压间隙。取合适大小的自体髂骨块或者自体椎体松质骨骨粒充填的钛网或椎间融合器(cage)置入减压间隙,行椎间融合,前方钛板固定，C 形臂机透视螺钉位置满意后置有效引流,关闭切口。

C5-6 前路单节段减压植骨融合术，A、B、C分别为术前、术后一周、术后一年

C4-5 前路单节段减压椎间融合器行椎间融合，A、B分别为术前、术后三个月

C4-6 前路双节段椎体次全切除减压钛网融合，A、B、C 分别为术前、术后一周、术后两年

手术要点：

1.术前应充分、准确的评估致压因素及压迫程度,严格掌握适应证。

2.术前及术中定位十分重要,否则易出现手术节段错误。

3.采用刮匙或枪式咬骨钳扩大减压时应选择尺寸适中的器械,在器械进入骨赘后方有阻力时不应强行操作,须使用神经剥离子耐心剥离后用刮匙小心刮除骨赘。

4.伴有后纵韧带骨化及脊髓受压过重的情况，超薄枪钳不能进入后纵韧带与硬膜间隙内时,可采用颈椎刮匙小心地将骨化的后纵韧带向前方慢慢撬起,使两者分离,并将后纵韧带向前方轻轻提起,使后纵韧带能被椎板咬钳钳住,钳夹后纵韧带后将其向前方提拉,以便更大范围地分离后纵韧带与硬膜。

5.后纵韧带与硬膜囊粘连严重者,分离与切除后纵韧带时容易损伤硬膜囊,因此,分离动作必须轻柔,因减压区域小,硬膜囊修补困难,故不必强行进行修补,以免损伤脊髓导致脑脊液漏;难以分离(为脊髓受压严重部位)者,可利用硬膜的自身膨胀使其“漂浮”。

6.减压过程中硬脊膜一旦出现小的裂口应注意防止其扩大,在吸去溢出的脑脊液后用明胶海绵填塞或生物蛋白胶覆盖,以防止术后脑脊液漏。

7.椎体后缘骨赘较大的患者,如采用环锯减压时,用力不可过大,缓慢旋转,钻心一旦松动即应立即停止旋转,防止钻心带动骨赘旋转对脊髓造成切割损伤。

8.使用钛网行椎间融合的病例,钛网直径的选择尽可能选择略大的钛网,修整钛网边缘和终板角度保持一致,在椎间撑开下放置钛网,松开椎间自动撑开器后自然挤压即刻稳定钛网,术中透视避免钛网位置偏后。

9.适合使用融合器(cage)行椎间融合的病例术中尽可能保留上、下椎体骨性终板。另外,如术前颈椎没有不稳,术中在不破坏骨性终板的情况下可不行前方钛板固定。

C5-6 前路减压单纯椎间融合器行椎间融合术，A 术前颈椎无节段不稳，B 术后1年椎间已融合，无颈椎不稳发生

10.手术两侧减压范围应以椎体前外侧钩突与椎体前缘延续处的折曲点为界限,偏内可能减压不够彻底,影响手术疗效;偏外则可能损伤椎动脉,造成不可控制的大出血。

11.正常颈椎生理序列的维持还有赖于颈部韧带的完整性,对于后纵韧带的切除一直存在争议,因此在减压过程中应选择性切除,只对合并后纵韧带肥厚压迫颈髓或合并颈椎间盘脱出至硬膜外腔的患者行后纵韧带切除减压。

并发症处理：

• 喉上神经、喉返神经损伤：喉上神经损伤表现为误咽、呛咳。喉返神经损伤表现为声带麻痹、声音嘶哑,包括一过性和永久性损伤两种,前者可自行恢复。

  手术应熟悉解剖位置,防止术中损伤,在操作过程中不必刻意显露上述神经。显露下颈椎时可不结扎甲状腺下动脉,喉上神经靠近甲状腺上动脉,应紧贴甲状腺结扎甲状腺上动脉以减少损伤可能;同时牵拉不可用力过大,时间不宜过久,防止神经牵拉伤。

• 气管、食管损伤：锐利的牵开器可能造成其损伤,因此术中牵拉气管、食管时力量不能太大;另外,在切开舌骨下肌群时尽可能避免使用电刀,以免误切食管。

• 脊髓、神经根损伤或刺激症状：术前应仔细评价颈椎的后仰程度,术中颈椎避免过伸。术前对致压因素的准确判断可使手术操作更具针对性,在减压、吸引、植骨等操作时要谨慎小心,估计对脊髓刺激较大的,术中应适当使用地塞米松或甲泼尼龙,可减轻脊髓的水肿反应。

• 脑脊液漏：脑脊液漏是前路手术最为常见的手术并发症,其主要原因在于脊髓前方致压物压严重,与硬膜囊密切接触甚至发生粘连,在分离两时撕破硬脊膜所致。

  防范措施包括:术前充分评估致压物与硬脊膜粘连的程度,准备好必要的手术器械,尤其对需行后纵韧带骨化块切除者,应准备好特制薄型手枪式咬骨钳等;术中应彻底止血,保持术野清晰,避免误伤硬膜;在切除致压物前,应仔细分离致压物与硬膜之间的粘连,从粘连较轻处开始,逐步细致分离粘连,防止硬脊膜损伤。一旦出现小的裂口应注意防止其扩大,在吸去溢出的脑脊液后用明胶海绵填塞或生物蛋白胶覆盖。

• 轴性症状：颈前路手术术后轴性症状的发生与融合节段的后凸程度及术中减压间隙撑开的程度都有一定的相关性;有效维持颈椎矢状面曲度及重建脊柱稳定性及术中适度的撑开减压推间隙是减少轴性症状发生的关键。

• 取骨区并发症：切口血肿是取骨区常见的并发症,此外还有股外侧皮神经损伤、感染、疼痛等问题。主要原因是对取骨不重视,未彻底处理取骨面,取骨位置偏前等。术中应对髂骨创面出血用骨蜡覆盖,肌肉渗血用电凝止血,观察有无活动性出血,必要时结扎止血。另外取骨部位应距离髂前上棘 1.5cm 以上,防止髂前上棘骨折。