痛风是由于机体嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症的引起的，属于代谢性风湿病的范畴。痛风的发病率在1%-3%，而高尿酸血症的患病率为5.0%-23.4%。高尿酸血症不仅可以引发痛风，现在普遍认为，高尿酸也会导致动脉粥样硬化加重，引起心脑血管疾病高发，是第四高（引起心血管病的三高是高血压、高血糖、高血脂）。所以，治疗和预防高尿酸血症对保护健康至关重要。
痛风的综合治疗已在前文中讲述，包括调整饮食和改变生活方式（管住嘴、迈开腿、控体重、多饮水）、药物治疗和手术治疗等。下面根据《痛风治疗指南》整理了治疗中常见的几个问题进行综述。
急性期的治疗问题
痛风急性发作期推荐及早（一般应在 24 h 内）进行抗炎止痛治疗。
1、首选药物：非甾体消炎药（NSAIDs）。无禁忌症者可选用下列药物其中之一：吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布、依托考昔等。对 NSAIDs 有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱。
2、次选药物：秋水仙碱。如果服用非甾体消炎药无效，24h无缓解，可使用小剂量的秋水仙碱。
3、如果上述药物仍无效，可加用糖皮质激素类药物。如，强的松、地塞米松等。（ 短期单用糖皮质激素。其疗效和安全性与 NSAIDs 类似。）
4、加用碱化尿液药物。
5、急性发作期不降尿酸治疗。但已服用降酸药物者可以不需停用，以免引起血尿酸波动，导致发作时间延长或再次发作。
急性期用药应根据个体是否具有禁忌证进行选择，若使用秋水仙碱，建议小剂量即可（首剂 2 片，1 h 后再服 1 片）。因为大剂量秋水仙碱既不能增加疗效，还会显著增加胃肠道的不良反应。
多饮水的问题
建议：每日饮水量2000-3000ml，增加尿酸排泄。以水、碱性矿泉水、果汁等为好，不宜饮用浓茶、咖啡、碳酸饮料。
碱化尿液问题
1、尿pH维持值6.5左右最为适宜。
碱化尿液可使尿酸结石溶解。尿液pH < 5.5时，尿酸呈过饱和状态，溶解的尿酸减少；pH >6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在，尿酸结石最容易溶解并随尿液排出体外。因此，将尿pH维持在6.5左右最为适宜。
2、何时启用碱化尿液治疗。
（1）痛风急性发作期。此时血尿酸水平达到高峰期，由于关节的剧烈疼痛刺激，导致脑垂体分泌大量肾上腺素，尿液中的尿酸水平因而随之升高，因此在痛风急性发作期以及之后的5-10天尿酸浓度较高，患者需要服用。
（2）服用促尿酸排泄药时。碱化尿液可以减少尿酸盐结晶沉积，保护肾脏，必须同时服用。
（3）形成肾结石时。碳酸氢钠可通过碱化尿液提高尿液的酸碱度，不仅可以溶解尿酸石，也可以防止新尿酸石的形成。
（4）尿液pH值降低时：一般认为，当尿液pH值降至5.5以下时，可以应用。
3、碱化尿液药品。
（1）碳酸氢钠片：无禁忌症者推荐使用。用法：首次4.0g，以后每4小时1-2g。对于同时患有心、肾功能不全、高血压的痛风患者来说，钠负荷过重会加重病情，因此需慎用。碳酸氢钠对胃刺激比较大，可间断性服用，不建议长期连续服用。
（2）枸橼酸氢钾钠（又名柠檬酸氢钾钠、友来特、消石素-U）适用于心功能不全、高血压的痛风患者，碱化尿液的效果较好，且钠盐含量较低，但由于含有钾盐，不适用于肾功能不全的痛风患者。
用法用量：早、午饭后各服2.5g，晚饭后服5g，温开水冲服。保持尿酸结石和促尿酸排泄治疗时新鲜尿液pH为6.2～6.6；胱氨酸结石新鲜尿液pH为7.0～8.0。口服洋地黄者慎用。
使用降低血尿酸药物的问题
1、什么情况开始启用药物治疗
满足下列条件之一者就应该启用药物治疗：
（1）高尿酸血症（血尿酸超过530μmol/L）。
（2）急性痛风关节炎频繁发作 (>2 次 / 年)。
（3）有痛风石形成。
（4）慢性持续性痛风关节炎。
（5）尿酸性肾石病，肾功能受损。
（6）发作时关节液中MSUM微结晶（尿酸盐微结晶）。
在降尿酸的起始阶段，建议使用低剂量的秋水仙碱（0.5～1 mg/d）预防急性痛风的发作，肾功能不全的患者应调整剂量。不能耐受秋水仙碱的患者，可以考虑替换使用低剂量 NSAIDs 或 COX-2 抑制剂。预防疗程通常为 6 个月。
（选择性COX-2抑制剂是一类新型的非甾体抗炎药（NSAIDs），国内上市的有，尼美舒利、美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布等）
2、什么时间使用药物治疗及注意事项
（1）痛风急性发作期不能降尿酸治疗。应先给予消炎镇痛治疗直到缓解，1-2周后可进行降尿酸治疗。
（2）降尿酸治疗初期，可能因为血尿酸浓度迅速下降诱发痛风急性发作，此时无需停药，可加用非甾体抗炎药（吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布等）或小剂量秋水仙碱。一旦接受降尿酸治疗，建议不要停止。大部分患者达标治疗就可获益，难治性痛风患者在能耐受的前提下，尽可能降低血尿酸。
（3）谨慎用药，注意观察。发现异常及时停药，积极治疗，避免发生药物不良反应。
血尿酸控制的目标是多少
血尿酸应控制在血清饱和浓度（420μmol/L）之下。血尿酸 >400μmol/L仅仅减慢了进展而不能逆转病情。
有效的降血尿酸治疗可以缩小痛风石。痛风石下降速率与血尿酸水平密切相关，血尿酸越低，痛风石缩小速度越快。
1、尿酸理想目标值1：血尿酸 <360μmol/L 能有效防止痛风的发生及复发；
2、尿酸理想目标值2：血尿酸 <300μmol/L 可以减少和消失痛风石，可预防关节破坏
推荐使用的降血尿酸药物有哪些
1、抑制尿酸生成药
推荐使用别嘌醇或非司他单药治疗。
作用机制：抑制黄嘌呤氧化酶（XO），阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，从而减少了尿酸的生成。
适应症：适用于尿酸生成过多（尿尿酸≥1000mg/24h），肾功能受损、泌尿系结石史、排尿酸药无效患者。
用法用量：
别嘌醇：口服，成人用量：初始剂量一次50mg，一日1～2次，每周可递增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，每2周检测血和尿尿酸水平，如已达控制目标，则不再增量，如仍高可再递增。但一日最大量不得大于600mg。
不良反应包括胃肠道症状、皮疹、药物热、肝酶升高、骨髓抑制等。
非布司他：口服，起始剂量为40 mg，每日一次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于360μmol/L，建议剂量增至80mg，每日一次。一日最大量不得超过80mg。
不良反应主要用肝功能异常，腹泻等。
2、促尿酸排泄药
推荐使用：苯溴马隆
作用机制：抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收。
适应症：适合肾功能良好者，内生肌酐清除率（Ccr）小于30ml/min时无效，尿尿酸大于600mmol/d时不宜使用。
注意事项：用药期间多饮水，尿量保持2000ml/d，并服用碳酸氢钠3～6g/d（碱化尿液）。
用法用量：
成人起始剂量25mg，每日一次，早餐后服用。1-3周后据血尿酸水平调整剂量为每天50-100mg。肾功能不全时（内生肌酐清除率<60ml/min）推荐剂量为50mg，每日一次。
不良反应包括胃肠道症状、皮疹、肾绞痛、粒细胞减少等，罕见严重的肝毒
血尿酸达标后的长期维持治疗问题
1、在血尿酸达标、痛风症状（体征）消失后，应继续坚持所有的治疗手段，以保证血尿酸长期维持在目标值范围。
2、在血尿酸达标后，可尝试减少药量，如血尿酸还在目标值范围内，可再次尝试减少药量，直到找到适合自己的最小维持剂量。
避免应用使血尿酸升高的药物
1、有些药物会导致血尿酸升高，应避免使用。常见会导致血尿酸升高的药物有：阿司匹林（大于2g/d)、利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。
2、对于需服用利尿剂且合并高血尿酸症的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。
3、对于高血压合并高尿酸血症患者，选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。科素亚（氯沙坦钾片）是目前经过验证的既能降压又能降低血尿酸的降压药，可作为优先考虑的降压药物。
慢性肾脏病（CKD ）患者急性痛风期药物选择
1、首选糖皮质激素。
糖皮质激素是治疗急性痛风发作的有效治疗药物，可口服、关节内注射、肌肉注射、静脉注射等途径给药。中度至重度肾功能不全的患者可以使用糖皮质激素，因此 CKD 患者可首选糖皮质激素，但心力衰竭、高血压控制不良或葡萄糖耐受不良的患者在使用糖皮质激素时需谨慎并密切监测。
2、次选NSAIDs。
基于 NSAIDs 的肾毒性，特别是在老年人和 CKD 患者中其风险更高，因此 NSAIDs 不推荐作为治疗 CKD 急性痛风发作的首选。
CKD 患者在使用 NsAIDs 时应警惕引起急性肾损伤，更应充分水化，密切注意肾功能情况。
（1）eGFR ＞60 ml/min 可谨慎使用，但应避免长期或大剂量使用；
（2）eGFR ＜60 ml/min 患者尽量避免使用。
3、患者不耐受糖皮质激素和 NSAID，或有绝对、相对禁忌证，可选择秋水仙碱治疗。
发作持续 36 小时以上时，我们一般不会采用秋水仙碱作为一线治疗，因为此时起效的可能性降低。而发作后 24 小时内开始用药的起效可能性更大。
目前国内秋水仙碱说明书对于肝、肾功能不全的患者是禁用的，但 FDA（美国食品药品监督管理局） 说明书对于轻中度肝、肾功能异常无需调整剂量，重度异常，起始剂量为 0.3 mg/d ，但每 2 周仅可进行一疗程。
CKD 患者降尿酸药物剂量如何调整详见下表
痛风慢性期复查的问题
痛风慢性期、降低血尿酸治疗是一个较长的过程，建议要定期复查：
1、在调整降尿酸药物过程中，每2－5周测定一次尿酸，尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗药物的依从性。
2、定期复查规定项目，密切关注各项指标，可以减少药物使用，减小药物副作用的伤害，提高治疗效果。
3、每 3- 6月复查一次的项目：血常规、尿常规、肾功能。
4、每6-12月复查一次的项目：肝功能、血糖、血脂、血压、消化系统B超、泌尿系统B超。如果血压、血糖如果异常者，就需要每天监测。
5、应保留好每一次的各种检查报告和记录，给便及时判断疗效，并给以后的诊断做参考。
总结：高尿酸血症是引发痛风的根源，轻者可无症状，重者引发痛风性关节炎，甚至是肾损害，严重威胁健康。最新的观点认为，痛风是一种可以治愈的难治性疾病，只要坚持规范化、综合治疗，是可以把高尿酸血症对人体的损害程度降到最低。
