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厚朴、大黄、枳实不同剂量 问曰：《金匮要略》厚朴三物汤、小承气汤与厚朴大黄汤三者药味相同，唯剂量不等，应当如何看待这一问题？ 厚朴三物汤出现在《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》中，厚朴大黄汤出现在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中，小承气汤出现在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中。三方用药相同，但药量及煎煮方式不尽相同。厚朴三物汤治疗“痛而闭者”，用“厚朴八两，大黄四两，枳实五枚。上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升，以利为度”。厚朴大黄汤治疗“支饮胸满”，用“厚朴一尺，大黄六两，枳实四枚，上三味，以水五升，煮取二升，分温再服”。小承气汤治疗“下利谵语者，有燥屎”，用“大黄四两，厚朴二两（炙），枳实大者三枚（炙），上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服，得利则止”。 按照常识来讲，《金匮要略》中出现的方子为仲景一人所书，其用药量与煎煮方式的不同，来源于仲景对药物作用的认识及其用药经验，那么此时就可以从三方的药量变化及煎煮方式的不同中推断出方剂及药物作用的侧重。如小承气汤与厚朴三物汤都重在通下，但厚朴三物汤中厚朴的用量是小承气汤中厚朴用量的四倍，因此其所对应的腹胀、腹痛的程度应当都较小承气汤证重；并且由于后下大黄，其攻下的力度也应强于小承气汤。如果这三味药用于治疗支饮胸满时，则应使用厚朴大黄汤，要加重大黄的用量，但并不需要后下。此处虽不能确定厚朴一尺的重量，但由于其主治上焦病症，支饮除胸闷外应当还有喘、短气等症状，仿照“喘家作桂枝汤，加厚朴杏子”的经验，这里的厚朴重量也应当为二两左右，那么这里大黄与厚朴的比值就大于小承气汤中的比值。厚朴大黄汤中厚朴偏重平喘，而大黄此时则更偏重利水，与枳实配合可共同治疗支饮。 以上是对于三方的一般认识，前提是认为这三方出自同一人的经验，也就是说《金匮要略》是仲景一人所写，因此在这其中存在加减变化的思路。但通过仔细观察，可以发现这三个方剂存在表述及体例上的差别。如小承气汤中厚朴、枳实都注明要炙用，而其余两方没有；并且在服用方法上其注明分温二服，而在《金匮要略》中其他方剂看到的也多为“再服”而非“二服”。另外厚朴大黄汤中用厚朴为一尺，是长度单位，而非常见的重量单位。试想，一位作者应当会有自己固定的写作风格和表达方式，且在同一本书中，为了避免混乱，一般情况至少应该做到前后风格及表达形式的统一。如果出现了以上这些差异，我们是否可以认为这些方子并非出自仲景一人之手，而是其将所见到的方剂或别人的经验原样记录了下来，只是恰好这三个方剂所用的药物相同而已，因此会有三方治疗三种病证，方名不同、用药量不同、表述方式也不同的情况发生。这样的质疑应当是合理的，从《伤寒杂病论·序》“乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷”的论述中，可以猜到《伤寒杂病论》中的方剂并不一定是仲景独创的，他应当是参考了众家之说。那么对于以上三个方剂，不必过分追求其间的加减变化方式，只要能在准确把握其症状的基础上，灵活掌握用药思路即可。 |
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