病例学习

医院名称：江苏省徐州市中心医院

CT、MR室：刘颖 师毅冰

患者，男，50岁，多年来偶感胸闷、胸痛，近一个月加重。

体检

叩诊：心界无扩大；听诊：心脏未闻及明显杂音；血压 130/80 mmHg。

心电图：窦性心律。

胸部DR：肺部未见异常密度影，主动脉弓钙化斑块。

检查前准备

• 嘱其检查前12小时内不要饮用含咖啡因类物品 并于检查前4小时禁食；
• 扫描前半小时嘱咐患者静坐休息；
• 患者心率平均65次/分，符合检查要求。（对于心率＞70次/分的患者排除禁忌症后予以β-受体阻滞剂（倍他洛克）降低心率，要求心率降至65次以下。对于心率较低且相对稳定的病人，可在冠脉造影扫描开始前1-2分钟予以舌下含服硝酸甘油使冠脉扩张，以达到最好的检查效果。）
• 扫描前训练患者呼吸，以便在扫描期间能够很好配合。

采用东芝Aquilion One 320 排动态容积CT，准直器宽度320 mm × 0.5 mm， 扫描层厚0.5mm，层距0.5mm，Volume 采集，转速0.35 s/圈。

扫描范围从气管分叉至膈肌下1 cm 左右， Z 轴扫描范围120～160 mm，管电压为100 kV，自动管电流调节，自适应迭代剂量减低算法(AIDR 3D)重建，采用前瞻性心电门控技术，采集时相R-R 间期30%～80%。

采用双筒高压注射器，对比剂使用优维显®370 mgI/mL， 注射速率4 mL/s，注射对比剂43mL（患者62kg，按0.7 mL/kg 计算对比剂用量），随后同样速率注射生理盐水30 mL。

冠脉CTA

左冠状动脉前降支远段动脉瘤

冠状动脉瘤的影像学诊断并不困难，尤其是冠状动脉CTA检查能明确显示病变血管的起源、走行及病变部位。能够观察到是否有其他先天性发育异常，观察是否合并有动脉导管未闭、房/室间隔缺损、大动脉转位或法洛氏四联症等先天心脏畸形。

影像学应详细报告冠状动脉动脉瘤的位置、大小和数目，这对于临床治疗方式的选择具有重要意义。 

• 左冠状动脉前降支远段瘤样变，指心外膜下冠状动脉的局限性或弥漫性扩张，超过邻近正常节段的1.5~2倍。

• 左冠状动脉前降支远段动脉瘤，指心外膜下冠状动脉的局限性或弥漫性扩张，超过邻近正常节段的2倍。

• 左冠状动脉前降支远段漏，冠状动脉漏是指冠状动脉主干或分支与心腔、肺动脉、冠状静脉或腔静脉等大血管结构直接交通的血管畸形。

通常将冠状动脉管径扩大达正常值的1.5—2倍，称为冠状动脉瘤样变；将冠状动脉扩张管径超过正常2倍，则称为冠状动脉瘤（CAA）。而这些都统称为冠状动脉瘤样扩张（CAE）。

CAE的病因包括：①冠状动脉粥样硬化；②先天性冠状动脉发育异常，如冠状动脉瘘；③血管炎性疾病，如川崎病、结节性多动脉炎、大动脉炎等；④ 结缔组织性疾病，如系统性红斑狼疮、白塞病、马方综合征等；⑤感染，如败血症、梅毒、霉菌栓塞等；⑥ 外伤和冠状动脉介入治疗(PTCA、旋磨、旋切、激光腔内成形术等)造成中膜损伤后发生冠状动脉瘤；冠状动脉介入可损伤冠状动脉壁，引起冠状动脉扩张，CAE也随着冠状动脉介入的普及而增加；此外，药物涂层支架也可能导致冠状动脉急性扩张，成为CAE的新病因。

根据病变范围CAE可分为四型：

• I型，2支以上血管弥漫性扩张；
• II型，单支血管弥漫性扩张，合并另一支血管局限性扩张；
• III型，一支血管弥漫性扩张；
• iv型，一支血管局限性和(或)节段性性扩张。

冠状动脉瘤影像学表现为冠状动脉可呈圆形、橄榄状、纺锤状、串珠状等，在心脏表面形成光滑的强化结节，可有入瘤动脉、出瘤动脉及迂曲扩张的血管图，分布与冠状动脉走行一致。

冠状动脉瘤的临床表现因其发生的原因不同而有所差异。因此不具有特征性。

心电图和胸部X线表现也多无特征性表现。诊断冠状动脉瘤的主要方法为冠状动脉造影，为诊断该病的金标准，但技术难度大、操作风险大、检查费用昂贵，又属于创伤性检查，因此，限制了它的普及应用，多层螺旋CT（MSCT）扫描速度快，实时成像、各向同性好、无创伤、检查费用低，为冠状动脉成像的推广应用奠定了基础。MSCT根据原始CT扫描数据，进行多种重建后能够更清楚的显示动脉瘤的形态、范围、大小及其邻近关系，为搭桥手术及置入直接提供良好的参照。

徐州市中心医院影像科CT、MR室拥有320CT、640CT、256CT、64排CT和16排CT，以及3.0核磁、1.5T磁共振机等多台前沿设备，设备功能开发完全，多项现代影像技术、诊断处于国内领先水平，320CT心脏冠状动脉成像技术也居省内领先水平。

科室具有一支高素质的人才、科研梯队，科室人员队伍年轻化，知识结构合理。人才环境灵活、宽松、激励。人员职称、兴趣和能力形成良好的知识结构，按专业分组，提高对疑难病例诊断准确率，形成科室有特色、个人有专长的特点，拥有优秀的学科、学术带头人（师毅冰主任、郝敬明主任、赵宝忠主任、胡春艾主任、夏平主任），对学科的前沿技术有充分了解和敏感性；拥有一支团结协作的高素质科研团队，科研意识强，科研方法先进，以科研工作推动医疗技术水平的发展。

参考文献：

1. 安光哲，MSCT诊断多发冠状动脉瘤 1例 

   中国中医药现代远程教育杂志，2010，8（24）：97-98.

2. 金相兰，王铁功，许兵，等.  320 排 CT 血管成像对冠状动脉瘘的诊断价值[J].  影像诊断与介入放射学，2017，26（1）：37-41.

3. 何劲松，伍贵富．冠状动脉瘤的研究进展心血管病学进展，2003，24：65-67．

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