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之前我们从《一条细线引发的思考》上、下篇中，通过一例病人的MRI表现的蛛丝马迹做出了烟雾病的MRI确诊病例的诊断。时隔整整一年有余，现在我们首先来跟各位反馈一下这个病例治疗后随访的MRI表现，有始有终，善于总结才会对疾病的征象加深理解，对MRI技术的应用更运筹帷幄。 这个病人的情况是这样的：女，31岁，发作性双下肢无力2年，外院诊断“癫痫”，来我院看病之前在外院一直按癫痫治疗。病人并没有带来相关有价值的影像及诊断资料，只是根据病人自述了以往诊断及治疗经过。因为治疗效果不见好转，并反复出现症状，因此这次来找我们医院坐诊专家就诊，因为病人年轻，慎重起见，为了排除及确定是否为脑内病变，该专家随即申请了颅脑磁共振检查。因为篇幅的关系，我们来回顾一下2019年3月3日病人做的磁共振的图像： 红色圆圈区域，我们发现了一条FLAIR序列的条形高信号影。MRA显示：双侧大脑前、中、后动脉不同程度的狭窄，以左侧大脑中动脉、左侧颈内动脉狭窄最为严重，这些表现也与患者发作性双下肢无力症状一致，同时我们也看到了Willis环周围大量的烟雾血管形成加做磁共振血管和3D-ASL检查以进一步确诊。图像如下: 2019年3月4日 3D-ASL检查：上排 PLD1.5S 下排 PLD2.5S。右侧大脑半球无论在PLD1.5S还是PLD2.5S，我们都看到了大范围的相对低灌注区，而在左侧大脑半球相对低灌注区域，无论是在PLD1.5S还是PLD2.5S，我们都能看见自外向内迂曲走行的高信号影存在，这个征象符合了我们在FLAIR像上看到了相对应的条形高信号影，它是预测左侧血管狭窄程度的一个重要因子，也代表了二级侧枝循环的建立。 病人确诊后去郑州某医院做了手术，2020年3月16日复查，为了更好的显示术前和术后的对比，现将图像整理对比如下： 上排是2020年3月16日术后复查图像，下排是2019.3.3日第一次来院时检查图像，对比发现：FLAIR示左侧颞叶大脑中动脉区的条形高信号影术后消失.MRA显示：左侧颈内动脉显示影，虽然左侧大脑中动脉仍然显示有闭塞，但是，比起第一次我们看到Willis环周围大量的烟雾血管却明显减少。 2019年3月4日 3D-ASL检查：左侧两幅图像为PLD1.5S 右侧两幅图像为 PLD2.5S 2020年3月16日 3D-ASL检查：左侧两幅图像为 PLD1.5S 右侧两幅图像为 PLD2.5S,与术前对比，双侧大脑平均脑血流量低灌注区明显改善，左侧大脑半球可见条形高信号影，与左侧大脑中动脉闭塞，有侧枝循环代偿相吻合。 这个病例的术前、术后随访，让我们重新加深了FVH征在早期烟雾病的诊断中是一个不容忽视的重要征象，同时，我们要善于运用3D-ASL技术，在烟雾病的术前诊断及术后随访中对于评估脑灌注状态及术后疗效的评估有着极其重要的作用，我们既要善于抓住疾病的关键征象，又要善于运用磁共振的多序列特点，合理运用，才能发挥对疾病诊断的最佳优势。 我们再来看另外一个病例：12岁的小女孩，门诊以“发作性右侧肢体麻木3年，情绪激动及进食辛辣食物后加重1年”在父母陪同下就诊。患者首先进行了头部磁共振平扫，第一次阅片的时候我们没有发现明显的病变，但对应一个“12岁小女孩，肢体麻木3年”肯定是有原因的，因此，我们没有轻易的放过。第二次阅片我们通过仔细的比对，发现了左侧颞叶一条FLAIR高信号，结合上面第一个例的经验，我们高度怀疑此病例可能是“烟雾病”。 FLAIR示左侧颞叶条形高信号；MRA示双侧大脑中动脉闭塞并烟雾血管形成。第三幅图像PLD1.5S示双侧大脑前、中动脉区低灌注区，以左侧大脑中动脉区低灌注区明显，可见少量条形高信号影，第四幅图像为 PLD2.5S显示脑平均血流量有代偿和改善，ASL的脑灌注表现与FLAIR 及MRA表现吻合。 此病人不久便做了手术，我们后期会反馈复查结果，评估疗效。 工作中，我们对于典型的烟雾病的诊断往往不容易漏诊，但是对于早期烟雾病的不典型征象需要我们细致、严谨的观察和丰富的诊断经验，这两例病人一个是教师，一个是学生，对于早期疾病的正确发现和诊断来说，关乎病人的愈后宝贵时间和生活质量，甚至是生命，这就需要我们运用好各种影像检查手段，充分发挥优势，特别强调作为一名影像医生，熟知磁共振原理和特点是技术和诊断的关键因素。 李琳琳 登封市中医院影像中心兼磁共振室主任 门诊党支部书记 副主任医师 河南省医师协会放射医师分会首届基层医师工作委员会委员 河南省医学会放射学分会第二届磁共振学组委员 国际血管联盟中国分部河南分会影像专家委员会委员 登封市首届好医生 先后在新乡医学院第一附属医院、解放军 91 中心医院、郑州大学第一附属医院及北进修学习，2000 年起从事影像技术及诊断工作，发表国家级和省级论文数篇。 |
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