壮心方！治老年气不够用，打通心脏阳气

图书馆员 2020-05-31

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乡下人常用的壮心方！治老年气不够用，打通心脏阳气

有人说，文老师，你懂得真多！其实，我懂什么？我什么都不懂！

我所有的经验，都源于先贤的传授。我所有的见地，都源于普通百姓、民间乡土。

我始终坚信，在那充满泥土芬芳的田间地头、农家大院里，藏着中医学的真谛。我们唯一要做的，就是认真体会、仔细挖掘。譬如说现在我要给你讲的这个小配伍，就是我在农村工作的时候，听乡亲们给我讲的。

那时候啊，我工作的主要内容之一，就是给乡亲们做一些简单的中医科普讲座。

我记得，有一回，我讲冠心病的防治知识。我说得挺过瘾。

结果，说完之后，有一个听讲座的人问我，文老师，老人心脏不好，总上不来气儿，觉得胸闷、气不够用，怎么办？

我说一听，连忙说了一些关于通心阳、补心气的道理。

谁知道，人家一听，笑了。他凑近跟我说：“文老师，我告诉你一招，管这个病可好使了”！

随后，他说了一个小办法。这个小办法，让我至今难忘——

准备薤白10克，生姜6克，新鲜羊肾一只，粳米100克。把羊肾洗净，处理好，切细。先煮粳米为粥。粥快好了，加入羊肾、生姜、薤白，加入少许食盐，搅拌好，等彻底熟了空腹食用。

这个人热心地告诉我：“文老师，下回你试试，可好用了。这是我们这片赤脚医生最常用的配伍，专门给老人用”。

我听了，点点头，说谢谢。

其实，不用尝试我也知道，这个小配伍肯定好用。它针对的，一定是虚寒胸痹。

什么叫做胸痹啊？用现在的话来说，基本等于冠心病。冠心病患者所出现的胸闷、气促、气不够用、上不来气、胸部隐痛等，中医都管叫做“胸痹”。这个病，中医看形成原因有很多，证型很多。相对来讲，老年人更多见虚寒型的胸痹。这类人的主要表现，是在上述症状的基础上，有腰膝酸软乏力、四肢不温、常年穿厚衣厚裤，行动多了就容易喘促等表现。

这样的人，一方面，胸阳不振，心里头的阳气被阴寒之气给凝滞住了，它不通啊，所以就胸闷。心肺之气衰，宗气不足，于是感觉气促、气儿不够用。这类人的肾气往往随着年龄增长也在衰减，肾不纳气，所以在肾虚症候出现的同时，肺不能司呼吸，喘气也就不均匀了。

这个时候怎么办啊？我觉得，薤白、生姜，加上羊肾的做法挺好的。其中的薤白，是传统的通阳散结、行气导滞中药，可以通心胸之阳气，祛阴寒之气，对证属虚寒、胸阳不振的冠心病患者有益，改善胸闷、气短、隐痛的症状。生姜，入脾经，升脾阳，同时散肺寒，止咳化痰，辅助薤白通阳散结。羊肾，能养肾补精、温阳固本，通过益肾的办法，增进肺气的肃降之能，使得宣降有常。所以说，这配伍能补上中下三焦之阳，同时又无不温养心肺，故而算作标本兼治的配伍了。

这办法，说老实话，我还真就用过。有的冠心病老人，身体乏力，四肢不温，气短喘促，胸闷不舒，有的还喜欢咳嗽多痰。这个时候，我建议他们用点薤白、生姜、羊肾煮粥，效果还是可以的。至少，从改善症状的角度考虑，确实有作用。

回到开篇我说的话题去——农村、基层、田间地头，藏着中医的灵魂。你看，上面那么简单有效的配伍，在农村应用很广泛的。这充分证明，老百姓是喜欢中医的，也是信赖中医的。让更多的老百姓接触到中医、体会中医，是我的责任和目的。为此，我将孜孜不倦、踏踏实实地做一些工作。

薤白、生姜、羊肾的配伍，性味偏温。阴虚火旺、湿热内积、感冒发烧、肝肾功能不全、特殊体质者慎用。

国医大师刘志明治疗冠心病经验

国医大师刘志明首批学术继承人、中国中医科学院广安门医院心血管科教授刘如秀

病因病机

冠心病辨因析理，肇始于肾。国医大师刘志明认为，胸痹的发生，首当责之于年老正气亏虚，其中尤以肾元匮乏为要，为本病发生肇始之因。人体衰老发生、发展的过程，正是肾元匮乏、衰微的过程，二者亦步亦趋。胸痹患者多为中老年人，此与人体自身衰老、脏腑衰弱、气血阴阳亏虚密切相关，且胸痹心痛的发病年龄与中医学肾元始衰的时间相吻合。以此推之，年老肾虚是胸痹发生的始动因素。

病机方面，肾亏为本，痰瘀为标。1.心肾相关、肾病及心：宗气不足为病之因、心阳亏虚为病之本、肾元匮乏为病之根。2.肾元亏虚、痰瘀丛生：痰浊、血瘀、阴寒诸邪也同样影响着胸痹心痛的发生、发展、转归，但诸邪的产生与肾虚密不可分。若肾阳亏虚，一则心失温煦，阳不胜阴，阴寒内盛，寒性收引，则心脉挛急，发为胸痹。二则气化失司，运化失常，聚湿成痰，停聚心脉，阻滞气机，发为胸痹。

治疗原则

1.治疗三法，补肾为主

刘志明三法之中重视补肾，认为补肾乃治本之根本法则，强调“欲养心阴，必滋肾阴；欲温心阳、必助肾阳。”治疗之时多从肾入手，根据肾之阴阳偏衰，分别治以温肾阳、滋心阴之法，通过补肾平衡阴阳、使心肾互济、诸邪不生，心痛得止。

2.胸痹阳微，以通为补

刘志明认为，阳气以通为用，走而不守，内通脏腑，外达肌腠，上行清窍，下走浊窍，旁达四末，无所不至。保证阳气“运行不息、贯通无阻”，心阳通畅、血脉充盈，通而不痛。刘志明提出“阳无取乎补，宣而通之”“以通为顺”“以通为补”的观点，临证常用“宣痹通阳”法每获良效。

3.标本兼顾，佐以祛邪

治疗胸痹重视补虚，标本兼顾，佐以化痰、活血、理气等祛邪之法。化痰祛浊可使心阳得展、血脉得通、心痛得止；理气活血可使气机畅通、血运无阻、血脉得养、胸痹得解。遵此治疗，常事半功倍。

遣方用药

1.精于配伍，妙用药对

刘志明常用生晒参配伍生地以益肾培元。生晒参为培元补气第一要药；生地黄，甘寒质润，滋养肾阴；二者相伍，一阳一阴，一动一静，使阳生阴长，气血和，胸痹除。

2.方随法立，组创验方

验方：冠心爽合剂；组成：何首乌、全瓜蒌、薤白、三七等；每日1剂，水煎服。能滋肾活血、通阳化浊。方中（制）何首乌为君，补肾精、滋肝血，精血互化、心脉得养；瓜蒌开胸涤痰，薤白通阳散结，二者合用为臣，痰去结散，胸阳得展；佐以三七，活血化瘀、通畅血脉。诸药合用,共奏滋肾活血，通阳化浊之功；歌诀：胸痹饮中用首乌，瓜蒌薤白共臣辅，佐以三七通血脉，心肾同治痹痛无。

3.循证加减，变化随心

若胸阳不展者，刘志明辅以枳实通痹消滞、黄酒走窜血脉，扶阳宣通，以助瓜蒌、薤白畅达胸中阳气之功效。若年老久病肾亏，无力化气生精者，增桑椹、桑寄生、太子参，以补肾填精、益气养心。若胸痹心痛不得卧，胃胀痞结，当心胃同治，加陈皮、茯苓等，以导滞行气，温中和胃。若肝阳上亢，情志不调，加牛膝、天麻、钩藤、杜仲等，以平肝息风、引血下行。

若瘀血显著者，加当归、丹参，与三七配伍，活血养血，祛瘀而不伤正。若痰浊壅盛，胸中憋闷明显者，遵仲景之说，“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之”，合用茯苓、杏仁，从而配合瓜蒌以祛胸中之痰。若胸痛剧烈者，多用乌药、蒲黄、姜黄，辛散寒邪、行气导滞、畅通血脉。若伴心悸，刘志明取仲景所言“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，加桂枝、甘草，辛温扶阳、通血脉、止悸动。心烦不寐，加酸枣仁等养心安神。

刘志明心病临证经验分享

刘志明，第二届国医大师

中国中医科学院广安门医院主任医师、教授；全国第二届“国医大师”、首届“首都国医名师”；首批全国500名老中医药专家学术经验继承指导老师

全国首批博士生导师、博士后指导老师；首批中医药传承博士后导师；首批享受国务院特殊津贴的中医药专家；中央保健专家，中国中医科学院资深研究员。

刘老出身岐黄世家，家学渊源，扬名杏林，是中国中医科学院建院47位元老中唯一健在的中医名师。获国家级奖励多项。

刘如秀，国医大师刘志明教授首批学术继承人

中国中医科学院广安门医院心血管科主任医师、教授、博士生导师、博士后指导教师，北京市第四、五批名老中医学术经验传承指导老师。现任American Physiology Society会员、世界中医药学会心血管病专业委员会理事、中华中医药学会委员等。多次赴美国、英国、斯里兰卡、瑞典等国进行学术交流及演讲，获“世界传统医学突出贡献医生奖”等。主持国家及省部级课题15项；发表学术论文110余篇（SCI收录3篇）；出版专著3部；获省部级科技成果奖4项；发明专利2项；培养硕博士、博士后及师承徒弟30余名。

1刘志明学术思想

学习观——研经读典、启智取道；读悟并重、实践求真

研经读典、启智取道。何为经典？经典，是古人智慧的结晶、知识的提炼、外化的感悟，同时也是先贤认知万物、逻辑推理、科学验证的浓缩与升华。在中医行业，历代医家均是以《黄帝内经》、《难经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》等经典著作为基础。启智取道，有志于中医之人，就应学习四大经典，达到与前辈名家思想脉搏同步，通过不断地“对话”与“交流”，反复的产生“感悟”与“碰撞”，才能最终领悟经典理论。

读悟并重、实践求真。熟读背诵：熟读、背诵是学习经典、牢固根基的最根本方法，且越早背诵效果越好。勤学善悟：在“熟读背诵”基础上，更要“勤思善悟”。刘老有云：“学起于思，思源于疑，小疑则小进，大疑则大进。疑者，觉悟之机也，一番觉悟，一番长进。能于无字处读书、不疑处有疑，尤为可贵。”坚持实践学习经典更要“坚持实践、知行结合”。刘老常言：“作为中医，最忌满足于一知半解的空头理论。若仅有理论、乏于实践，必致临证游移，漫无定见，药证难合，难能奏效。”

辩证观——四诊相合、辨析症结；辨证识病、参融西学

四诊相合、辨析症结。刘老认为四诊的学习是非常重要的，以目察五色，以耳识五音，以言审五病，以指别五脉，各有侧重、各有所用，各从不同的角度为疾病诊断提供了部分依据。临证之时，只有将四诊所收集的资料，互相参考，互相佐证，整体辨析，方能探明癥结，确保辨证施治的准确。刘老常言：“四诊实为一体，分则偏，合则全。四诊参合，则可识万病根源。故一病当前，切记互相参证，综合辨析，绝不可孤立地、片面地强调一种而忽视其它。”

辨证识病、参融西学。刘老指出，现代科技并非为西医学所专用，中医学亦可将现代科学有机的融入其中，作为望、闻、问、切的延伸。一方面可及早发现疾病，弥补中医直观感觉的不足。另一方面也可通过对检查结果的分析，进行微观辨证，丰富中医的辨证依据、辨证内容。刘老虽然提倡中医与现代科技有机结合，但又十分反对依赖设备、仪器进行诊断，单凭实验报告处方用药的作法。

治则观——外感热病、祛邪为先；内伤杂病、调理为药

外感热病、祛邪为先。外感热病的两个特点：其一，外感热病为六淫时邪所致，起病急骤，变化迅速。治疗之际，要如将军之用兵，有胆有识，兵贵神速。切不可优柔寡断，错失良机。其二，治疗用药，药量要足，药力要猛，争取一战成功。切不可畏手畏脚，蜻蜓点水，如此日久必变，反致慌张。

内伤杂病、调理为要。有两个特点。刘老认为内伤之疾，多是经年累月，正气耗伤，阴阳不调，气血不和，脏腑功能失常，以致病邪藏匿其中。治疗此类内伤杂病，当审时度势，安内以攘外。特别对那些胃气虚弱不胜药力之患者，更当先调养中土，待正气来复，脏腑功能恢复，气血和调，则邪无可藏，病可痊愈。第二个特点，他认为内伤之病，其来也渐，其去也缓。因此，对其治疗必须“有方有守、循序渐进”，假以时日，方获效验。刘老指出，所谓“有方有守”，就是要在精确辨证的基础上，选定方药。若证不变，方则不变，徐徐图之。

施治观——治循主证、方证相合；方贵变通、化裁适宜；知药善用、调遣随心

；治循主证、方证相合。

何谓主证，是指某种疾病必有的症状，也反应了疾病本质的证候。辨证施治一定要依照患者主证而选用方药，这是取得最佳疗效的关键。

方贵变通、化裁适宜。刘老指出，临床病症变化多端，十分复杂，立法处方，当随病变化，最忌以方套病，呆板不化。刘老用方，必先深刻理解其方义，再随证灵活加减变化。或取其方义，或化裁其方，务求与病相符。

知药善用、调遣随心。刘老指出，一定要记住以下四点：其一、要洞悉药性；其二、把握量效关系；其三、重视炮制变化；其四、深研药物配伍。因此刘老指出，辨证的落脚点在于用“方”，而“方”是由“药”配伍而成的；组方是否合理、应用是否得当、化裁是否适宜，则取决于医者是否知“药”。知药直接决定着临床疗效的好坏。

预防观——未病先防、养生为重；见微知著、欲病救萌；已病之时、既病防变；瘥后调摄、全功防复。

未病先防、养生为重。刘老说科学养生要注意这四个方面：第一方面就是合理的膳食。刘老提出“平衡饮食、谨和五味、节制勿贪”的膳食养生原则。刘老日常饮食，五谷杂粮，兼收并蓄，尤其注重控制进食的“数量”和“时点”。刘老强调，“调摄精神”乃养生之首要内容。适当运动，勤于锻炼，可促使人体气机调畅，血脉流通，关节灵活，形神合一，收到内以养生、外以去恶的效果。但且不可忽视自身情况，一味剧烈运动。我们所谓的运动就是自己能承受得住就可以了。

刘老依据“天人相应”整体观，认为人之起居作息，应符合季节、气候的变化。“法于天地”，“分别四时”，“可延年益寿”，所以他的休息时间都是根据四时的季节来进行调整。他现在九十岁了，没有一颗牙齿掉了，生活都是自理的。他四季养生做的非常好，休息时间特别注意，因为老年休息时间每天至少八个小时，所以他每天达到了八个小时，从来没有失眠的感觉。

见微知著、欲病救萌。刘老指出，亚健康人群具备“病虽未成”、“已有征兆”的特点，处在界于健康与疾病之间的“模糊状态”。对于这种病前状态，干预失时、失当，“欲病”积而不愈，就会发展成“已病”；若及时发现、有效施治，则可“截断扭转”病变进程，保持人体康健。刘老认为，此阶段是“抵抗病成”的最后防线，为“治未病”的重中之重。刘老主张，对于此类人群，应在“未病先防”种种养生措施的基础上，尽早采取辨证施治，纠其偏颇，协调阴阳，恢复平衡。

已病之时、既病防变。对于已病人群，不能仅局限于始病部位的治疗，还必须掌握疾病发展传变的规律，并准确预测病邪传变趋向，对可能危及部位提早预防，阻止传变。“先安未受邪之地”为即病防变之原则。如对肺炎治疗，因其邪传变迅速，提倡先敌而动、提前设防、迎头痛击，以期截断其病邪传变之进程。刘老这一主张就充分体现了“上工治未病”之“即病防变”的思想。

瘥后调摄、全功防复。刘老十分重视对疾病的善后调养。认为疾病初愈，虽症状已无，但邪气未尽，正气未复，气血未定，阴阳未平，必须注重药物、饮食、起居调理，假以时日，方能以收全功，并避免日后复发。

2刘志明治疗冠心病治验

冠心病是心血管疾病的常见病、多发病，也是中医的内伤之病。刘老认为：重视先天，虽可宗景岳之说，但补肾不必专主地黄；调理后天，虽可承东垣之论，然补脾不必拘泥参、芪、术；养阴可效法丹溪，但知柏苦寒降火之品又当慎用；活血化瘀可取王清任之方，然须分清虚实而后用之。

中国冠心病的发病率还是男的多于女的，死亡率城市多于农村，每年增长的速度都是以25%递增，住院每年的费用将近50亿。这个疾病发病很高，负担也很重，所以中医中药治疗也是有优势的。

刘老治疗冠心病有以下几个方面的总结。

一、病因病机——辨因析理、肇始于肾，肾亏为本、痰瘀为标

刘老认为胸痹的发生，首当责之于年老正气亏虚，其中尤以肾元匮乏为要，为本病发生肇始之因。年老肾虚是冠心病发生的始动因素。

肾亏为本、痰瘀为标。心肾相关、肾病及心，肾元亏虚，痰瘀丛生。

心肾相关、肾病及心：刘老认为宗气不足为病之因，心阳亏虚为病之本，肾元匮乏为病之根。肾阳（气）虚衰，则不能鼓动五脏之阳，可致心气不足或心阳不振；肾精亏虚，不化气血，导致心气（阳）心血（阴）不足，心脉失温煦濡养而发心痛，即“不荣则痛”；肾脏阴阳不足，影响肝脾而生寒凝、血瘀、气滞、痰浊等阻滞心脉而发心痛，即“不通则痛”。痰浊、血瘀、阴寒诸邪也同样影响着胸痹心痛的发生、发展、转归，但诸邪的产生与肾虚密不可分。

若肾阳亏虚，一则心失温煦，阳不胜阴，阴寒内盛，寒性收引，则心脉挛急，引发心绞痛。二则气化失司，运化失常，聚湿成痰，停聚心脉，阻滞气机，也可以发生心绞痛。若肾精虚损，生髓不能，血无所生，《证治汇补》认为“心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰居位。”痰瘀阻心脉，也可以引发心绞痛。因此刘老认为肾脏蕴含元阴元阳，若元气不足，诸气必虚，推动无力，血行不畅，而成血瘀之患。

二、治疗原则——通养、补肾、祛邪

在以上的原则下面提出了治疗的三个步骤。

治疗三法，补肾为主。刘老首先还是支持补肾，他认为补肾乃治本之根本法则，强调“欲养心阴，必滋肾阴；欲温心阳、必助肾阳。”治疗之时多从肾入手，根据肾之阴阳偏衰，分别治以温肾阳、滋心阴之法，通过补肾平衡阴阳、使心肾互济、诸邪不生，心痛得止。

胸痹阳微，以通为补。刘老认为，阳气以通为用，走而不守，内通脏腑，外达肌腠，上行清窍，下走浊窍，旁达四末，无所不至。主张保证阳气“运行不息、贯通无阻”，“以通为顺”、“以通为补”的观点，临证常用“宣痹通阳”法，每获得很好的疗效。

标本兼顾、佐以祛邪。刘老治疗冠心病重视补虚，标本兼顾，佐以化痰、活血、理气等祛邪之法。化痰祛浊可使心阳得展、血脉得通、心痛得止；理气活血可使气机畅通、血运无阻、血脉得养、胸痹得解。遵此治疗，常事半功倍。

三、遣方用药——精于配伍、妙用药对；方随法立、组创验方；循证加减、变化随心。

精于配伍、妙用药对。

补肾药对，生晒参配生地。刘老常用生晒参配生地以益肾培元。生晒参为培元补气第一要药；生地黄，甘寒质润，滋养肾阴；二者相伍，一阳一阴，一动一静，使阳生阴长，气血和，心绞痛可以缓解。

通阳药对，瓜蒌配伍薤白。刘老常用瓜蒌配薤白以开胸通阳。瓜蒌性甘苦寒，功善开胸涤痰；薤白，辛温通阳，宣通上焦阳气；二者相合，宣通而不伤正。

活血药对，丹参配三七也是刘老常用的。丹参配三七以活血化瘀。丹参功善活血化瘀，凉血、养血安神，“化瘀而不伤正”；三七专走血分，“活血止血而不留瘀”。二者相辅相成，活血化瘀、通络止痛之效大增。

方随法立，组创验方。

我们用滋肾活血方临床治疗冠心病取得了很好疗效。方中常用（制)何首乌、瓜蒌、三七等。诸药合用，共奏滋肾活血，通阳化浊之功。

循证加减、变化随心。

若胸阳不展者，刘老辅以枳实通痹消滞、黄酒走窜血脉，扶阳宣通，以助瓜蒌、薤白畅达胸中阳气之功效。若年老久病，肾亏严重，无力化气生精者，刘老常增桑椹、桑寄生、太子参，以补肾填精、益气养心。

若胸痹心痛不得卧，胃胀痞结等症状，当心胃同治，加陈皮，茯苓等，以导滞行气，温中和胃。若肝阳上亢，情志不调，加牛膝、天麻、钩藤、杜仲等，以平肝息风、引血下行。若瘀血显著者，刘老加当归、丹参，与三七配伍，活血养血，祛瘀而不伤正。

若痰浊壅盛，胸中憋闷明显者，刘老遵仲景之说，“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之”，合用茯苓、杏仁，从而配合瓜蒌以祛胸中之痰。若胸痛剧烈者，多用乌药、蒲黄、姜黄，辛散寒邪、行气导滞、畅通血脉，共奏止痛之效。若伴心悸，刘老取仲景所言“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，加桂枝、甘草，辛温扶阳、通血脉、止悸动。心烦不寐，加酸枣仁等养心安神。

四、止痛良药

冠心病、心绞痛的时候，刘老常用的止痛药有麝香、三七、乌药、西洋参，能取得很好的效果。

3刘志明治疗迟脉证、缓慢性心律失常治验

迟脉证，也就是心悸，也是现代医学的缓慢性心律失常，病态窦房结综合征。

这个方子我们进行了二十多年的研究，所以疗效是肯定的。首先从病灶来说，是因为窦房结的变性或者坏死，导致了临床的头晕、晕厥、阿-斯氏综合征的一组综合群，它可以出现各种各样的心律失常，这是它的定义。

这个病发病的越来越多，而且越来越年轻化了。它的发病率在3/5000，所有安了起搏器的病人当中，病窦占了50%以上，一年的存活率85%左右，五年的存活率60%多。病态窦房结综合征作为西医来讲，没有更好的有效的药物治疗，常用的西药就是那几个药，但是副作用是很大的，而且病人也不能长期坚持服用。但可以安起搏器，能解决根本问题。只是起搏器的价格也是很贵的，而且要更换起搏器，也有一些禁忌证，有些病人还不可以安，最关键的一条是安了起搏器并不降低死亡率，因此中医治疗病态窦房结综合征是非常有优势的。我们做了二十多年的研究，疗效很好。

4刘志明治疗病态窦房结经验的体会

一、病因病机——辨因析理、始起心肾；阳虚为本，气血凝滞为标

辨因析理，始起心肾。刘老认为病窦属于中医心悸、迟脉证的范畴，首当责之于心肾。病在心脉，根于肾，本虚在肾。因为先天禀赋不足，肾气匮乏，先天之精气不能充养五脏，正气不足而无力抵御外邪入侵，阳气为邪气所伤，日久则成阳虚之证。阳虚则可见迟脉证及胸闷、心悸等证。

阳虚为本，气血凝滞为标。心肾阳气不足有以下三个特点：一则阴寒内盛，使气血凝滞，而致气滞、血瘀；二则无力推动血液运行，亦可生瘀血。三则不能蒸腾津液，日久则生痰浊。瘀血阻滞，水道不通，亦可生痰浊；瘀血、痰浊阻滞经络，则气机不畅，继而气滞。正如“气血不和，百病乃变化而生”。阳虚是本病的基本病机，因此气血凝滞是本病最常见的病理变化。

二、治疗原则——补肾、通阳、祛邪

治疗三法，通阳为主。在以上的原则里面提出了治疗的三法，刘老认为本病基本治则就是补阳、通阳兼施。补阳则能温以散寒，温以化痰；通阳则能使气机条畅，经脉得通，使阳气得以循经而温煦全身。所以刘老根据阳虚与阳郁的程度斟酌用药。

心肾同治，重视先天。心主血脉，肾为先天之本。心阳有赖于肾阳的温煦，肾阳有赖于心火的温养。若肾阳亏虚，命门火衰，温煦无力，则心阳不足；若心阳先亏，累及于肾，导致肾阳不足，而见心肾之阳俱虚之证。故刘老认为，本病应温补肾阳以助心阳，以防心病及肾。

活血行气，标本兼顾。气血凝滞为心悸发展过程中最主要的病理变化，故在治疗中重视活血行气。因虚而瘀，如《景岳全书》云：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者”。

三、遣方用药——精于配伍，妙用药对；方随法立，组创验方；循证加减，变化随心

我们这个方子用药的量也是很少的，做了二十多年研究，疗效还是不错的。

精于配伍，妙用药对。温阳益气药对，附子配伍黄芪。附子味辛、性热，上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，为回阳救逆第一要药。黄芪可大补脾肺之气，益心气而令血行。附子配伍黄芪，益气以助阳，温阳以运气，相辅相成，共奏益气温阳之功。调理阴阳药对，附子配伍生地。附子不仅能温阳驱寒消阴翳，而且能温通经脉，使阳气通达。生地甘寒，“逐血痹，填骨髓，长肌肉”。附子配伍生地，阴中求阳，阳中求阴，阴阳平衡。通阳活血用药，当归、三七与附子，当归补血养心，与附子相伍，增强温通血脉的作用。三七止血，善化瘀血，活血而不伤正。两药与附子配伍，使阴寒得消，瘀血能除，阳气通达。

方随法立，组创验方。这个方子主要是有人参、附子、三七等组成的，治疗的原则是益气养血，通阳复脉。

循证加减，变化随心。以阳虚为主，寒凝心脉之时，则重用附子、干姜，并常加紫河车等血肉有情之品，峻补真阳以抵御寒邪。兼见脾阳虚证，如脘腹冷痛绵绵，喜暖喜按，泛吐清水，纳呆腹胀，大便清稀或完谷不化，甚则颜面或下肢水肿等，酌加茯苓、白术健脾利水。痰湿明显者，如胸闷作痛，体胖痰多，身重困倦，舌苔白腻，脉滑而迟等，酌加陈皮、石菖蒲、茯苓等。若久病，阳损及阴者，如形体日渐消瘦，烦躁、失眠、多梦、心悸频发等，酌加养阴之品，如熟地、黄精、龟板等，三者皆能填精滋阴，阴中求阳，阴阳双补。▼

经方辨治冠心病

毛德西河南省中医院

一、辨部位，胸阳痹阻，栝楼薤白剂宣痹通阳

《金匮要略》将胸痹病的典型症状罗列为“喘息咳唾，胸背痛，短气”、“脉沉而迟，关上小紧数”。此由胸阳不振，阴邪上乘而致，治宜宣痹通阳，仲景拟栝楼薤白剂治之。使用本方的临床指征为：胸背彻痛，短气，喘息，胸部有闷憋感。

病例：崔某，男，58岁，1981年4月就诊。近两个月来，常感胸闷胸痛，痛甚则牵涉背部，家属拍打胸背而后舒。心电图示：下壁及外侧壁心肌缺血。舌质略暗，舌苔薄润，脉弦细而缓。此为胸阳痹阻，血脉不畅。治宜宣痹通阳为主，佐以活血化瘀，用栝楼薤白半夏汤加味：全栝楼15g、薤白12g、法半夏10g；赤芍10g、郁金10g，秦艽10g、桂枝6g，生姜3g，水煎服。服6剂，胸闷减轻。后加冠心苏合丸1粒包煎，服12剂，闷痛间或发作，且不牵引背部，自述胸部较舒畅。后因食肉饺闷痛增剧，于上方去秦艽、冠心苏合丸，加生山楂15g、鸡内金10g、炒莱菔子10g。水煎服6剂，闷痛减轻，脉象转为弦滑而缓，上方去鸡内金，加陈皮10g，赤芍改为15g。服12剂，闷痛基本消失。

栝楼薤白剂的主药是栝楼、薤白，栝楼辛润，是通络开结之良药。古人指出栝楼能使人心气“内洞”，“内洞”就是畅快。本例有胸闷痛并欲使人拍打，这是胸阳不得宣通的表现，故选用具有疏通胸中阳气，使气血得以流通的栝楼薤白半夏汤，随症增入通络的秦艽、桂枝，活血化瘀的赤芍、郁金等，这样就使栝楼薤白的通阳宣痹作用由气分深入到血分，气行则血行，气血一活，痹阻自然消散。

二、查体质，气阴两亏，桂枝汤合参麦益气养阴

仲景将胸痹病的病机概括为“阳微阴弦”四个字，所谓“阳微”，既指阳虚，又指上焦阳位的气阴两亏。胸痹病多见于40岁以上的中老年人，体质多有亏损，凡临床上以闷、喘、短气为主症的胸痹病人，若从益气养阴入手，每获良效。

病例：云某，男，48岁，1988年4月就诊。胸闷、气短，偶有隐痛1年余，加重半个月。两次查心电图均提示为：Ⅱ、Ⅲ、avf T波倒置。曾服苏合香丸，丹参片等药，均未见效。近半月胸闷加重，劳则汗出心慌；脉弦缓，心率62次/分；舌质嫩红，苔薄润。脉证合参，诊为心肺气阴两虚证。拟桂枝汤合参麦加味治之：桂枝10g、炒白芍10g、炙甘草15g、生姜3g、大枣5个；太子参15g、麦冬15g，黄精10g。水煎服。以该方为基础方剂，随症加入赤芍、枣仁及少量炮附子，服30余剂，症状消失，心率恢复到68～72次/分。心电图提示：Ⅱ、Ⅲ、avf T波低平，较治疗前有所改善。

本例患者无明显实邪，无肢冷及天冷加剧之寒象，又无舌紫脉涩、刺痛之瘀象，也无闷憋压抑、舌苔厚腻之痰象，仅有胸闷、气短、汗出心慌，故诊为气阴两虚证。桂枝汤外和营卫，内理气血，加入太子参、麦冬益气养阴，黄精不腻不燥，有润肺宁心作用。《金匮要略》胸痹篇，无益气养阴的方药，而《伤寒论》的炙甘草汤可补《金匮要略》方药之不足，但以脉结代方为合拍，本例脉缓无结代象，故不选炙甘草汤。

三、求病本，心肾阳虚，真武汤温心肾之阳

胸痹病，虚为本，实为标，虚在阳气，以心肾阳气不足为主。“血气者，喜温而恶寒。寒则泣不能流，温则消而去之。”（《素问·调经论》）心阳主通运血脉，肾阳主温化阴精，心阳虚则血脉滞而不流，肾阳虚则阴精凝而不化，均可使血脉痹阻形成胸痹。临床表现为：胸闷痛，肢冷畏寒，每遇冬季或夜间加重，治宜扶心阳，温肾阳，阳气温煦，血脉自能畅通。

病例：张某，男，53岁，1995年12月就诊。患者于94年冬季发生两次心胸剧痛，每次约五六分钟，并见四肢冷，出冷汗，心慌；心电图提示为：外侧壁心肌缺血；曾用潘生丁、消心痛等治疗，症状缓解。昨晚再次出现心前区疼痛，持续4分多种，胸部有恐闷感、气短，手足冰凉，夜尿4次；舌体肥大，质胖嫩，舌苔白滑润；脉沉，小滞。证属心肾阳虚，血脉痹阻。治宜扶心、温肾、活血。方选真武汤加味治之：炮附子6g、茯苓15g、炒白术10g、赤芍10g、生姜6g；生黄芪15g、当归10g、丹参15g、薤白10g，水煎服。服4剂胸闷减轻，夜尿减少为2次，手足及脉舌症状同前。原方加桂枝6g以促阳气达四末。水煎服10剂，手足转温，胸闷明显减轻。仍用上方2日服1剂，如此服至1996年3月，同年10月复诊，述仅发作一次心痛，服冠心苏合丸缓解。

据临床观察，胸痹病人寒证多，热证少，多伴四肢不温，常在冬季加重即为验证。《伤寒论》真武汤扶阳抑阴，温通经脉。加入生黄芪、丹参、当归、薤白，意在加强益气活血作用，使药力深入血脉。方中附子用量可随症增损，因人而异，用至30g者要将附子先煮2个小时，一般用量煎煮1个小时即可。但不可不用，舍此心肾之阳难以复原。

四、审病情，痰瘀相兼，苓桂术甘化痰活瘀

“阳微阴弦”的阴弦二字，包括血瘀、痰阻、寒凝、气滞四个方面。血瘀和痰阻既是病理产物，又是致病因素。它是实邪，均可致脉道不畅而形成胸痹。血瘀可使湿聚生痰，痰阻也可使血浊而成瘀。我常用苓桂术甘汤健脾化痰加味治之。

病例：柴某，女，46岁，2002年4月就诊。罹患冠心病3年余，曾住院两次，近月来胸闷痛、气短，纳差，时干呕，唇舌暗红，苔白腻。治宜化痰活瘀，健脾和胃。选苓桂术甘汤加味治之：茯苓12g、桂枝6g、炒白术10g、炙甘草10g；赤芍15g、降香15g；法半夏10g、苏梗6g，水煎服。在服药过程中，因胸闷痛时轻时重，加服三七粉3g、沉香粉3g、冰片1g，研末分3次冲服。曾因血脂高，加服山楂丸，1日3次，1次1丸。因心情不舒加石菖蒲10g，项强不舒加葛根15g，右手指麻木加豨莶草15g（音：Xi Xian），服药30剂，症状减轻大半。自述患病以来，惟服此药效果明显，后因汤剂不便，改用丸药，至今病情稳定，坚持工作。

苓桂术甘汤为张仲景治疗痰饮病之名方。方中桂枝既可鼓舞脾阳化湿，又可鼓舞心阳运血。故本方实际上是一个化痰、活血兼备的方剂。加半夏意在和胃降逆化痰，加苏梗则有理气宽胸作用，加入赤芍、降香，活血理气止痛作用较强，且起效较快。随症加用药物是临床心得。临证选方，需对证立法，依法遣药。不论经方、时方、验方，只要符合治则，都可选用。

五、诊脉象，结代同见，炙甘草汤益气复脉

胸痹病，由于心气不足，无力推动血脉，故可见结代脉象。虽然《金匮要略》胸痹病门中无有结代脉象，但与之羽翼的《伤寒论》却有“心动悸，脉结代”的记载。脉结代就是心律失常。笔者常用炙甘草汤治之。此方对于功能性心律失常常可于短期内见效，即使是器质性病变，也能改善症状，使病情向好的方面转化。

病例：甘某，女，38岁，1984年1月就诊。胸闷、心悸，脉结代2年，加重月余。面黄少华，语音低微，气不接续，脉有结代（早搏5～10次/分），舌体小嫩薄质。查脉搏62次/分，血压105/60mmHg，心律不整，无病理性杂音，心电图示频发性室性早搏。此系心气不足，血行不利，致胸中络脉不和形成胸痹。方用炙甘草汤加味治之：炙甘草30g、桂枝10g、大枣5枚（擘）、党参15g、生地30g（先煎）、阿胶10g（烊化）、麦冬15g、大麻仁10g；另加赤芍10g、苦参10g，水煎服。服药10剂，胸闷、心悸减轻，结代减少。后在上方基础上随症加入小麦、山萸肉、橘红、石菖蒲等药，服药月余，结代脉偶见。后改以生脉散为主，服药20余剂，结代脉消失。

炙甘草汤为益气复脉之方。考原方阴药用量大（如生地、麦冬），而阳药（如人参、桂枝）用量反而不及其半，如此怎能使血脉通畅？岳美中先生指出：“阴药非重量，则仓卒间无能生血补血，但阴本主静，无力自动，必凭借阳药主动者以推之换之而激促之，方能上入于心，催动血行，使结代之脉去，动悸之证止。”（《岳美中医案集》）笔者体会，生地用至30g以上，常有腹泻之虞，若先煎30分钟，或加入山楂同煎，则可收心律复而无腹泻的效果。

中医药治疗冠心病方剂组方配伍规律

归纳出目前治疗冠心病常用组方配伍方法有19种，并对其中常用的8种配伍方法作了简要分析。认为治疗冠心病基本法则是扶正祛邪、攻补兼施，其中扶正法依次为补气、养阴、补血、补(肾)阳，祛邪法依次为活血、化痰、理气。这些法则常常相互参合、交互为用，形成冠心病组方配伍的基本。

　　配伍与治则的频率排序，其中益气祛痰、活血化瘀、养阴补血居首位，为主要治则。

　　 (1)补气药配伍活血、化痰药：气虚是冠心病发生的根本，痰与瘀是本病的继发因素，此为标。心气不足，鼓动无力，血行不畅，则出现心血瘀阻;脾气虚，运化失常，痰浊内生;肺气虚，则气化不行，升降失常，浊阴因而凝聚为患。胸为清阳之府，心体阴而用阳，瘀血痰浊等浊邪内干，心脉不畅，则发为胸痹心痛。

　　 (2)养阴补血药配伍活血药：心以血为本，血以阴液为根，心阴不足，血难养之，则心胸痛闷如窒;心以血为养，血以心为用，心血不足，则运行失畅，故瘀阻心脉。因而在治疗上应养阴与补血并举以治其本，再兼以活血化瘀通脉以治其标。

　　(3)补气药配伍理气、活血药：近代名医张锡纯言:"是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也"[1]。故冠心病治疗以大补元气为治本。气为血之帅,气行则血行，气滞则血瘀，故又当辅以理气活血之品，使补中有通，补不涩滞，其病易痊。

　　(4)化痰药配伍理气药：胸痹多由上焦阳虚，水气痰饮等阴邪乘虚上乘阳位而成，邪正相搏，胸阳闭塞不通，不通则痛。故治疗时以宣痹通阳、豁痰利气为基本治法。痰去则气易顺，气顺则痰易祛，两者配伍相得益彰。

　　(5)化痰药配伍活血药：冠心病病机为本虚标实，虚实夹杂。虚为气虚、阳虚，实为气滞、寒凝、痰浊、血瘀。发作期以标实表现为主，多见血瘀、痰浊互结，闭阻心脉，故当治以豁痰开结、活血通络为法。

　　(6)活血化瘀药配伍清热凉血药：瘀血阻塞型冠心病在临床上也十分常见，常采用活血化瘀药物为主，以通络化瘀通心痹，从而缓解胸痹之心痛。但单用活血化瘀药稍显单薄，因瘀血常由气机阻滞、热邪炽盛等所致。反之，血瘀日久也可导致郁热内生，造成瘀血热邪内结，病情更为复杂。瘀血阻塞型冠心病临床治疗常配伍清热凉血药，使血瘀得化、血热得清，则血脉自通。

　　(7)理气药配伍清热泻火药：冠心病早期多以标实为主,而标实之中，又以气滞为主要环节，因标实之痰瘀火旺每因气滞而后成。此外，肝主疏泄，助心行血，肝气郁滞亦可加重心脏之本虚。因此，肝失疏泄则不能维持心脉气血的正常运行，使心脉滞涩而发生心痛、胸痹等证。临床上因情绪恼怒而导致肝气郁滞、心脉滞涩挛急，表现为心胸憋闷疼痛、脘胁胀满;若气郁日久化火则还可见烦躁易怒、口苦、心中烦热等症状。故治以疏肝理气配以清热泻火，使肝热得清，肝气得舒，心脉心血通畅，则心痛自止。

　　(8)补阳药与滋阴药配伍：中医认为人体是一个有机的整体，五脏六腑相互维系，达到脏腑调和，阴阳平衡。肾为生命之根，为先天之本。肾虚则引起机体一系列劳损，故有"百病生于肾"之说。冠心病病位在心，病根在肾，故有人认为肾虚是导致动脉粥样硬化、引发冠心病的根本原因。治疗上补肾可阻止动脉粥样硬化的发生和，从而防治冠心病。可采用张景岳"阴中求阳"、"阳中求阴"之法。

　　　对上述方剂组方配伍做进一步分析，结果提示：(1)本文筛选出治疗冠心病的283首方剂中，属扶正祛邪、攻补兼施的方剂有230首，占81.27%。张仲景云："夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也"[2]。"责其极虚"指出了胸痹之根本所在，正气虚为胸痹之本;"阳微阴弦"说明了胸痹本虚标实之病机特点。以上统计数据也证明了张仲景这一观点是切合临床实际的。(2)在补法之中，涉及补气药的有171首(占60.42%)，之后依次为养阴药74首(占26.14%)，补血药68首(占24.03%)，补阳药50首(占17.67%)。可见冠心病患者正气虚中以气虚为主，阴虚、血虚、(肾)阳虚次之，而且常出现兼挟现象，如气阴两虚、气血两虚、阴阳两虚等。(3)在祛除病邪的药中，不同程度涉及活血化瘀方共有262首(占92.56%)，占了绝大多数;其次为化痰方97首(占34.27%)、理气方88首(占31.09%)。可见活血化瘀、理气化痰是冠心病治疗中常用的祛邪方法。(4)补气、养阴、补血、补阳和活血化瘀、化痰、理气是冠心病治疗的基本法则，各种法则常根据临床见证不同而交互为用，从而构成了冠心病丰富多彩的配伍方法，体现了中医的辨证论治。