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食管癌是最具「中国特色」的肿瘤。我国食管癌组织学类型以鳞癌为主（>90%），与欧美国家食管癌以腺癌为主（约 70%）大不相同。因此临床实践中，和国外指南相比，《CSCO 食管癌诊疗指南》更符合我国国情。 2020 版《CSCO 食管癌诊疗指南》已于 5 月 10 日正式发布，更新的最大亮点是明确了免疫治疗在晚期食管癌二线及以上的治疗地位。这些药物为什么被推荐？本文为您做一详解。 CSCO食管癌诊疗指南：晚期食管癌二线治疗 纳武利尤单抗开创食管癌二线免疫治疗先河 临床研究：ATTRACTION-3 ATTRACTION-3 研究是一项多中心随机全球性研究，入组一线氟尿嘧啶和铂类治疗后进展或不耐受的晚期食管鳞癌患者，评估纳武利尤单抗对比化疗（多西他赛或紫杉醇）的疗效和安全性。患者主要来自亚洲（约 96%）。 与化疗组相比，纳武利尤单抗治疗组的 OS 延长 2.5 个月（10.9 个月 vs 8.4 个月，HR 0.77，p = 0.019）。无论肿瘤 PD-L1 表达水平如何，均观察到纳武利尤单抗组的生存益处。 尽管两组 PFS 没有显著差异（HR = 1.08），但纳武利尤单抗组中位缓解持续时间更长（DOR：6.9 个月 vs 3.9 个月），显示出免疫治疗的优势。两组的 ORR 分别为 19% vs 22%。 推荐级别：由于该研究没有入组中国患者，因此中国患者的疗效需进一步数据验证。目前仅对鳞癌患者做 II 级推荐（证据级别 2A）。 帕博利珠单抗明确优势人群 临床研究：KEYNOTE-181 KEYNOTE-181 是一项国际多中心的随机对照 III 期临床研究，中国亚组贡献了 123 例复发性局部晚期或转移性食管癌患者，随机接受帕博利珠单抗（62 例）或化疗（61 例）治疗。 相比 KEYNOTE-181 的整体研究人群的治疗数据，中国患者免疫治疗的 OS 获益更显著，死亡风险降低幅度是整体研究人群数据的 3 倍（45% vs 15%，HR 分别是 0.55 和 0.85）。在 PD-L1 表达阳性（CPS ≥ 10）的人群中，亚洲和中国人群的中位 OS 分别达到 12.5 个月和 12.0 个月，都超过了整体人群的 9.3 个月。 推荐级别：鳞癌且 CPS ≥ 10 的患者。由旧版指南中的 III 级专家推荐「晋升」为 I 级推荐，证据级别也由 2B 调整为 1A。 临床研究：ESCORT ESCORT 是我国首项晚期食管癌的随机、化疗药对照、多中心Ⅲ期临床研究，共纳入 457 例一线化疗失败的晚期食管鳞癌患者（卡瑞利珠单抗组和化疗组分别为 228 例和 220 例）。 两组的中位 OS 分别为 8.3 个月 vs 6.2 个月，卡瑞利珠单降低死亡风险约 30%。两组的 ORR 分别是 20.2% vs 6.4%，DOR 分别是 7.4 个月 vs 3.4 个月，并且无论 PD-L1 表达状态，患者都可以从卡瑞利珠单抗治疗中获益。 安全性方面，卡瑞利珠单抗的耐受性良好，3 级及以上药物相关不良事件（TRAE）发生率比化疗组减半（19.3% vs 39.5%）。 推荐级别：I 级推荐（鳞癌，1A 类证据） 临床研究：ORIENT-2 ORIENT-2 是一项随机 II 期研究。入组 190 例一线治疗失败的晚期食管鳞癌患者，1:1 随机给予信迪利单抗或研究者决定的紫杉醇/伊立替康标准剂量化疗。 两组的中位 OS 分别为 7.2 个月 vs. 6.2 个月（HR 0.70，P = 0.034），低中性粒淋巴细胞比（NLR）患者的中位 OS 更长（HR 0.54，P = 0.019）。信迪利单抗组的 ORR 更高，两组分别是 12.6% vs 6.3%。在 PD-L1（TPS）≥ 1% 的亚组中，两组 ORR 分别为 20.2% vs 0，PD-L1 ≥ 10% 亚组为 35.7% vs 0。两组的 DOR 分别为 8.3 个月 vs 6.2 个月。由于数据刚刚在 ASCO 上公布，本次更新的指南中没有信迪利单抗推荐。 根据最新版《CSCO 食管癌诊疗指南》，对于食管癌二线治疗，I 级推荐的免疫治疗药物包括卡瑞利珠单抗和帕博利珠单抗，但帕博利珠单抗仅推荐用于 PD-L1 CPS ≥ 10 的患者。 纳武利尤单抗目前为 II 级推荐，需要更多中国患者数据支持。 信迪利单抗需要进一步 III 期研究印证。 编辑：邵宜 |
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