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方 剂 四逆散方 甘草（炙） 枳实（破，水渍，炙干） 柴胡 芍药 上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。 （胡希恕医案） 薛某，男性，38 岁，病历号 242788。 1965 年 10 月 13 日初诊。患阳萎不举已两年，服滋补之品甚多，不见效应。常有胸闷太息，少腹拘挛痛，小便急迫，下肢酸软，精神不佳，小劳则两眼发酸，视物昏花，苔白微黄，脉弦细。证属气郁血瘀，宗筋失养，治以疏气行血，与四逆散加味：(合桂枝加龙骨牡蛎加川芎) 柴胡 12 克 白芍 12 克枳实 12 克 生牡蛎 15 克 生龙骨10 克 桂枝 10 克 炙甘草 6 克生姜 6 克 大枣 4 枚 川芎 6克 结果：上药连进九剂，诸证均减，阳事已举，但尚不坚。上方加附子 6 克、苍术 10 克，又服六剂而痊愈。 何某，男，58 岁，病案号 160462。 初诊日期 1965 年 9 月 20 日：于 64 年 4 月间淋浴时，发现两小腿皮肤有紫癜，以后时轻时重，有时便血或尿血。曾到各大医院诊治均未见效。于 65年 6 月 15 日来我院门诊治疗，血液检查：白血球3500，血小板 85000，出血时间1 分 30 秒，凝血时间 30 秒，白血球分类：中性 66%，淋巴 34%，血色素 13,4克，经用温中活血、和肝化瘀等法，前后服药 300 余剂未见明显效果，今日找胡老会诊。 现症：两小腿紫癜满布，两膝上也散见，有时两手背亦出现，每劳累后紫癜增多，每药中有苍术亦增多，午后低热，口苦咽干，脐上微痛，舌苔薄白，脉弦细。胡老与四逆散合四物汤加味： 柴胡四钱，赤芍四钱，枳实三钱，炙甘草二钱，当归三钱，川芎三钱，生地炭一两，桂枝三钱，茜草六钱，阿胶三钱，紫草二钱。 结果：上药服六剂，紫癜明显减退，脐上微痛减，仍口苦咽干，午后低热，上方加生石膏一两半，服一周后，低热已，减生地炭为五钱，服半月，诸症皆已。 罗某，男，32 岁，病案号 99211。 初诊日期 1963 年 10 月 16 曰：一年多来腹泻，多数医生诊为“神经官能症”。在本院已服中药三个多月，多为黄芪建中汤、甘草泻心汤、参苓白术散等加减，皆未见明显疗效。近症：腹痛、腹泻，每早晨起床即腹泻，每天腹泻 4～5 次，伴肠鸣、腰酸腿软，身畏寒，无力，阳痿，时失眠、头晕，咽干而疼，而口不渴，小便清长，舌苔白腻，脉沉细。此证属少阳太阴合病，与四逆散加苓术附生姜： 柴胡四钱 枳实四钱 白芍四钱 炙甘草二钱 川附子三钱 茯苓三钱 苍术三钱 生姜三钱 结果：上方服八剂，腹痛止，大便日一行，头晕好转，可以看报，眠好、精神好，唯饮食欠佳，胃脘胀闷，仍硬酸，上方加陈皮五钱，服六剂，症已。 武某，男性，24 岁，病历号 13980。 1961 年 4 月 6 日初诊。去年 7 月确诊为慢性肝炎，经服中西药治疗效不明显。现仍肝脾肿大，两胁痛闷．左侧尤甚，倦怠乏力，四肢皮肤甲错色紫暗黑，二便如常，苔白，舌有瘀斑，脉弦细。证属虚劳挟瘀，治以缓中补虚，活血祛瘀，与四逆散合桂枝茯苓丸加减，兼服大黄蟅虫丸： 柴胡12克 白芍12克 枳实10克 炙甘草6克 桂枝10克茯苓12克 丹皮10克 桃仁10克茵陈15克 丹参20克 王不留行 10克 大黄蟅虫丸每早一丸。 结果，上药加减服用约三个月，6 月 28 日来诊，胁痛已，肌肤甲错消失，继用丸药调理巩固。 （李冠杰医案） 2013年 12月31日 吴某某 女 36 已婚 主诉 大便不畅 症状 食欲可，食量偏大，例假延后，量偏多，有血块，色深，睡眠可，乳房例假来前有胀感，大便两日一行，常有解不净的感觉，喜忘不明显，小便基本无夜尿，无怕冷的感觉，口干不明显，但是喜食水果，喜呕有时有，无口苦，心烦不明显，四肢无力，身乏力，脉左弦细弱偏沉，右仅现尺脉，舌质淡粉，苔薄白，有明显齿痕。 他证 大便不成形，无肠鸣，能食冷食。常有疲劳感。食量虽多，但大便量很少，且感觉腹中满，吃饭时无噎感。 腹诊 心下按之有疼痛感，两乳有硬块，但按之不痛，自诉与例假来潮有关。腹部明显偏大，但无气胀。 处方 四逆散合桂枝茯苓丸加厚朴 柴胡3 枳实3 芍药6 甘草3 桂枝3 茯苓3 桃仁3 丹皮3 厚朴3 32克。日二服，次2.5克左右。 14.3.1 带他人来诊。言服上方后愈。 （刘渡舟医案） 李某某，男，32岁。年龄虽壮，却患阳痿。自认为是肾虚，遍服各种补肾壮阳之药，久而无功。视其两目炯炯有神，体魄甚佳，而非虚怯之比。切其脉弦有力，视其舌苔白滑略厚。除阳痿外，兼见胸胁苦满，口苦，心烦，手足冰冷。细询患病之由，乃因内怀忧恚心情，久而不释，发生此病。肝胆气郁，抑而不伸，阳气受阻，《伤寒论》所谓“阳微结”也。气郁应疏之达之，而反服补阳壮火之品，则实其实，郁其郁，故使病不愈也。当疏肝胆之气郁，以通阳气之凝结。 柴胡16克，黄芩1O克，半夏14克，生姜8克，党参1O克，炙甘草1O克，白芍15克，枳实12克，大枣7枚。仅服3剂而愈。 按语：年壮阳痿，非因纵欲，便为情志之障。观其胸胁苦满，口苦，心烦，手足逆冷，切其脉弦有力，乃为阳郁不伸，气机不利之象。盖人遇忧恚愤怒之事，或所愿不遂，每致肝胆气郁，少阳枢机不利，阳气不得畅达。肝主筋，其经循阴器；肾藏志，为作强之官，技巧出焉。肝肾一体，乙癸同源，肝胆气郁，疏泄不利，阳气受阻，则使阳痿不举。王节斋说：“少年阳痿，有因于失志者……苟志意不遂，则阳气不舒。阳气者，即真火也。譬诸极盛之火，置于密器之中，闭闷其气，不得发越，则立毙而寒矣。此非真火衰也，乃闷郁之故也。”故治此证，但宜舒郁，不宜用补，待“阳气舒而痿自起”。本案选用小柴胡汤与四逆散合方，盖欲疏通气机，开泄阳郁，必以斡旋枢机为要。阳经之枢机，在于少阳；阴经之枢机，在于少阴。小柴胡汤和解少阳之枢而利其气；四逆散通畅少阴之枢以达其阳。二方合用，使枢机一开，则气机利，阳气伸，火气达，而阳痿可愈矣。 （李克绍医案） 某，女，5O岁，1974年5月27日就诊。两腿疼痛，疫软无力，渐至不能行走已月余。患者于一个月前，因恼怒出现脘腹串痛，时轻时重，并觉两腿烦乱不适。经针刺、服西药2天，腹痛止但两膝关节阵痛，右侧较重并有凉感，两小腿烦乱不适，有时肌肉跳动，腿痛有时感到牵引两侧腰部，手足有时觉凉，背微恶风。近几天腿痛烦乱加重，竟至转侧困难难以入睡，经常彻夜坐着，饮食锐减，面色萎黄。舌质略红、苔薄白，脉左寸弦、关弦滑、尺弱，右脉弦细。治宜疏肝解郁，宣散气血。方用四逆散加味： 柴胡9克，白芍6克，枳实9克，怀牛膝9克，甘草9克。水煎服1剂。 5月28日复诊：昨晚服头煎后，当夜两腿烦乱的感觉消失，肌跳、疼痛均止，余症亦明显减轻，精神、食欲亦有好转。继服上方3剂调理而愈。 按语：《素问·阴阳应象大论》云：“清阳实四肢。”今阳气郁遏，不达四肢，筋脉失养，则肢凉疼痛。阳气郁遏于中焦，气机紊乱，则见脘腹串痛。故用四逆散疏达阳郁，加牛膝以引药下行也。 （王琦医案） 高某某，男，成年。1978年1月5日，下利腹痛，迄今已数日。刻下腹痛下利不爽，倦怠无力，饮食不香，四肢不温，大便培养未发现志贺氏细菌生长，舌淡苔薄白，脉弦。此属肝脾气滞，用四逆散加薤白主之： 柴胡9克，枳实9克，甘草6克，白芍9克，薤白1 2克。4剂而愈。 按语：四逆散证本有“泄利下重”或然症，《伤寒来苏集》评价日：“今以‘泄利下重，四字移至四逆下，则本方乃有纲目”。四逆散具有升降通调之妙用，再加薤白通阳，俾中焦气机宣通，阳气外达，则泄利止。 （汪其浩医案） 陈某某，男，35岁。开始发冷发热，头疼身痛，自以为感冒风寒，自服青草药后，症状稍减，继则腹痛肢厥，嗜卧懒言，症状逐渐增剧，邀余诊治。诊脉微细欲绝，重按有点细数。但欲寐，四肢厥冷至肘膝，大便溏而色青，小便短赤，面赤，当脐腹痛．，阵发性发作，痛剧时满床打滚，痛停时则闭目僵卧，呼之不应，如欲寐之状。每小时发作五六次，不欲衣被，也不饮汤水。前医认为少阴寒证，投真武汤加川椒，服后无变化。余沉思良久，不敢下药，又重按病人脐部，见其面色有痛苦状，问之不答。综合以上脉证，诊为热邪内陷，热厥腹痛。拟四逆散倍芍加葱： 柴胡9克，白芍1 8克，枳壳9克，甘草4．5克，鲜葱头3枚。水煎服。 复诊：上方服后痛减，脉起肢温，面赤消，便溏止，小便通。病人自诉脐部仍胀痛，似有一物堵塞，诊脉细、重按有力。为热结在里。处以大柴胡汤。服后大便通，胀痛如失。 按语：腹痛、肢厥、便溏、但欲寐、脉微细，颇似寒证，但虽形寒却不欲衣被，脉象重按细数，乃真热假寒也。《伤寒论》云：“病人身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热则骨髓也”。本案所现，乃阳气郁遏于里，不达于外所致，正所谓“热深厥亦深，热微厥亦微”也。四逆散通利少阴之枢，畅达阳郁。俾气机畅利，阳气布护周身，则腹痛肢厥等寒症自愈。 （王法德医案） 孙某某，男，31岁，1980年2月初诊。两胁肋窜痛近半年，常在心情不畅时发作或加重，以右侧为甚。近来饮食日减，纳谷不香，胃脘胀闷，嗳气后稍舒，偶有失眠，二便正常。经X线胸部透视，心、肺未见异常，诊为肋间神经痛，屡服维生素B。安乃近等药效果不显。舌苔薄白，脉弦。证属肝脾不和，治宜疏肝理气，调和肝脾。处方：柴胡9克，枳实6克，白芍9克，川楝子9克，白术9克，炙甘草5克。水煎服。二诊：上方连服5剂，胁痛消失，脘胀减轻。惟饮食仍少，原方去川楝子加茯苓1 2克，再进3剂，以图巩固。 按语：肝居胁下，其经脉布于两胁，若情志不畅，肝失调达，则经络郁阻，可致胁痛。正如《景岳全书》说：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉循胁肋故也”。其痛走窜不定，气滞之象也。四逆散疏利肝胆，调达气机，为治气滞胁痛之良方也。 （安少先医案） 傅某，男，28岁，1986年3月1 O日就诊。大便干燥如羊矢，2～3日1行近1年，脘腹胀满疼痛，两手发凉，舌红、苔薄黄，脉弦数。证属气秘，治宜理气通阳，润肠通便-．投四逆散加味：柴胡12g，枳实、白芍、薤白各9g，火麻仁30g，甘草3g。服4剂便通如常。 按语：本案古谓“气秘”，由阳气郁结，气滞不达，大肠传导迟滞所致。本案辨证关键是两手发凉，脉弦。《类证活人书》认为“手足冷而便秘，小便赤”是“阳证似阴之候”。用四逆散疏达郁遏之阳气，通畅气机，可谓切中病机，又加薤白、火麻仁以增润燥通便之功。 （吴沛田医案） 黄某，男，41岁，1986年1O月13日诊。患者以头痛、发热伴咳嗽1周经治疗痊愈，继之盗汗明显，晨起身如水洗，即来求治。刻下头痛而沉重，口淡无味，胸闷不饥，时有呕恶，纳差乏力，苔薄白腻质淡，脉弦滑而细。辨证为湿热内郁，处方： 柴胡、炒枳实各9克，生白芍15克，云苓1O克，佩兰6克，生甘草2克。 服5剂后盗汗已减，继服9剂，盗汗即止，嘱隔日1剂巩固1个月。1年后追访，未见再发。 按语：本案为湿热盗汗。究其源乃因发热在先，久服苦寒之品，脾胃已伤，运化失职，湿邪中阻，郁而化热，阻塞营卫运行所致。今用四逆散调肝和脾，疏木以达土，气机一开，则湿热可除，津无邪迫，而盗汗可愈。 （林光启医案） 林某某，女，4 2岁，1978年8月20日初诊。诉每交睫则遗尿，历已20多年。为此丈夫反目、孩子责备，痛苦不堪，多方求医，未得寸效。曾多次起轻生念头。诊见颜面苍黄，神志抑郁寡欢，纳可，大便正常，小便急迫，时有不禁。寐则多梦，月经正常，带下量少，舌淡苔白，脉弦细。细思本病，病久缠绵，经治无效。遗尿之证多责为肾虚，膀胱约束无力或脾虚气陷，或肺气虚寒。常法治疗既未获效，理应改弦易辙。 神志抑郁，颜面苍黄，脉弦细为肝失疏泄条达，寐则多梦为肝阴不足，魂不归舍，治以疏肝理气，四逆散加味，处方： 柴胡6克，白芍1 O克，枳壳1 O克，泽泻1 O克，当归1 2克，甘草3克。每日1剂、连服三天。 5月25日复诊：诉药后尿量增多，夜寐梦少睡已酣畅，遗尿之证已愈。半年后随访，病已根除。 按语：《景岳全书》指出：“凡治小便不禁者，古方多用固涩，此固亦然。然固涩之剂，不过固其门户，此亦治标之意，而非塞源之道也。”张氏所言，意在强调治病必求其本。本案遗尿20余年，夫厌子责，情志必为之抑郁不舒，颜面苍黄，多梦，脉来弦细，为肝失条达之象。肝失条达则疏泄失职，三焦水气运行不畅，膀胱不藏，则小便自遗。本为肝气郁滞，故以四逆散疏肝理气，畅通三焦，气机一转，则膀胱自藏，遗尿自已。 （王玉芝医案） 刘某，37岁，1984年9月19日诊，自诉1983年1O月以来，每于经前3---5天及经期，即周身痒疹，色淡红，压之褪色。以胸腹部较多，伴乏力，咽干，心烦，大便干。曾服西药能缓解于一时，停药后经期前照发。刻下舌质淡红苔薄微黄，脉细滑，辨证为肝郁血热，处方： 柴胡、炒枳实、黄芩各9克，地骨皮1 2克，生白芍20克，生甘草6克。服4剂，疹点开始退去，痒减轻，继服6剂后疹点消失，心烦诸证亦除，嘱其以后3个月中，每于经前1周服药以阻断之。半年后追访，未见复发。 按语：本案为贼邪外袭，肝火内郁，仿仲景热入血室治法，调肝清心，祛风止痒而愈。 四逆散证 某医医案：诊得六脉举之有似沉细，按之数大有力，察其面青肢冷，爪甲鲜红，此火极似水，真阳证也，暂拟四逆散一服，继以大剂寒凉为合法也。 柴胡9克、白芍4.5克、炒枳实3克、甘草3克。 寥笙注：本案为阳郁不伸，气机不宣证。患者脉数大有力，又爪甲鲜红，其面青肢冷，当系假寒真热之象，故拟四逆散以散郁热，伸阳邪外泄而厥自愈。方以柴胡之苦平，启发阳气而外达；枳实之苦寒，宣通胃络，白芍酸苦微寒，理经络之血脉；甘草甘平和中，调和诸药，乃表里并治之剂。少阴用药，有阴阳之分，如阴寒而四逆者，非姜附不能疗。此证虽云四逆，乃热结于内，阳气不能外达，故里热而外寒，此种四逆，又不可攻下以碍厥，四逆散可以达阳邪，散郁热，阳邪外泄，气机宣通，则手足自温，而四逆可愈。 （黄煌医案） 肠功能紊乱腹部急迫疼痛案 Y/J，男，68岁。形体中等，脸色暗黄，缺乏光泽。有高血压、冠心病史，服用西药合心爽、喜得镇、阿替洛尔、消心痛等控制尚可。 患者为腹部急迫疼痛所苦多时，诊断为肠功能紊乱，服用调整肠道菌群药等不效。患者腹部不适，胃脘部隐痛。腹部按之腹肌偏紧。大便日2次，偏稀，便前急迫疼痛，时有胸闷。舌暗淡苔薄。 黄师处以四逆散合半夏厚朴汤方：柴胡10克，白芍12克，枳壳12克，生甘草5克，姜半夏10克，川朴10克，茯苓15克，苏梗12克，干姜6克，红枣20克。 患者药后舒适，服药近一个月后腹部隐痛不显，大便日1次，胸闷感不显。 八味解郁汤 黄师临证常用此方来治疗那些容易紧张压力过大的患者，他们躯体症状较多，而检查无器质性病变。药后患者心情舒畅，胸闷、心悸、头痛、恶心呕吐、腹胀腹痛、便秘或腹泻等可缓解，饮食和睡眠均有改善，故名“八味解郁汤”。 大学生痤疮便秘案 L/J，女，20岁。本校学生。于2007年5月12日初诊。形体中等，脸色偏暗。为痤疮所苦，经前为多。曾经有顽固性痛经，入大学后好转，月经量多有血块。腹胀、便秘，2-3日/次，腹肌偏紧，少腹部按之不适。舌暗淡。 黄师处方：柴胡10克，赤白芍10克（各），枳壳10克，生甘草3克，桂枝12克，茯苓12克，丹皮10克，桃仁10克，川芎10克。药后一周患者脸上痤疮明显好转，大便通畅，1-2日/次。 真如：请教四逆散的应用是否一定要有四逆的症状？从此案来看不一定啊。 黄波：四逆，字面意思是四肢冷。四逆散的四逆，患者体质尚可，可以手足不冷，但容易冷，特别是气温低时，疼痛时，精神紧张时，冷感更为明显。多见于一种对疼痛敏感，对寒冷气温敏感，易紧张，易肌肉痉挛的柴胡体质。 【名家论述】 （李冠杰讲述） 四逆散是一个很常用的方子。四逆散的应用指征是什么？胡老说了一句话，其实也是借鉴了日本经方家的一句话，就是大柴胡汤不可下者。大家用四逆散的时候你时刻想着这句话就行了。那么他有什么特点呢？首先得有柴胡证，就是刚才咱们说的那些症状。里边不管哪一个他得有。再一个有里实证。所谓不可下是什么呢？就是大便基本正常，或者大便有点偏溏，一天一次，成型特别好。这样的话，也没有用大柴胡汤的机会，就得用四逆散。 怎么知道有无里实呢？做腹诊，你用手去按，往往食欲都比较好，你按按他胃这个地方，他有明显的抗手感。稍微用点劲儿，他就疼。这个就是里实证，就比较准确了。用四逆散一般就比较切合了。 实际临床当中，四逆散有一个比较典型的作用，治胃痛。你看这里边有枳实芍药散，有芍药甘草汤。所以说，符合四逆散证这种情况下，出现了胃疼，常常用四逆散可以治，而且有的胃疼得还挺厉害。如果说要有里寒的，我用过四逆散合上理中丸，也非常好用。而且我还碰上一个很奇特的人，用四逆散管点用，但吃一段时间效果就不好了。我仔细辨辨，他还是那个样子，后来我就给他把四逆散拆开，拆开以后让他单独吃芍药甘草汤，他吃了以后好些了，到下一次呢，他还是这个样子，问了问，他不像芍药甘草汤证了。又吃枳实芍药散，他也行，都比单独用四逆散效果要好。这也挺奇怪。这就要求你腹诊问诊要详细。像这种情况，你要单纯的吃四逆散，也行，但吃的时间会比较长一点儿。
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