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编辑按 2016年3月2日，陕西省卫计委召开了“血液透析和医院感染专项整顿会议”。卫计委孙振霖副主任及医政医管局安海燕局长通报了镇安县血透事件的调查及处理情况并做出重要指示，在开展全省血透大检查之前各医疗机构先行自查。因很多院感同仁对血透室工作不熟悉，导致日常检查不到位。为此，陕西省预防医学会医院感染管理专业委员会索瑶主委与西安交大二院血透室护士长郭蕊军根据国家相关规范及个人十余年对血透室管理的经验特别编写了“血透室院感检查/迎检攻略”供大家参考借鉴，同样，内容也适用于各医院血透室迎检自查。 由于内容涉及血透工作方方面面且非常具体，考虑篇幅限制“陕西医院感染控制”微信公众号特分上、下两篇分两天向各位同仁推送，今天推送下篇主要内容为分室检查之透析治疗区、库房、治疗室及医废间的检查内容及方法。 点此查看上篇： 上篇：重磅推荐：血透室检查/迎检攻略（上篇）丨PS:不收藏后悔一万年
关注“陕西医院感染控制”，获取更多感控资讯！ 【制订依据】 1、 《卫生部关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知》（卫医政发〔2010〕32号）及附件《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》 2、《医疗机构血液透析室管理规范》（卫医政发〔〔2010〕〕35号） 3、卫生部关于印发《血液净化标准操作规程（2010版）》的通知（卫医管发〔2010〕15号）及附件《血液净化标准操作规程（2010版）》 4、《血液透析器复用操作规范》（卫医发[2005]330号） 5、 《血液透析及相关治疗用水》（YY 0572-2015）（强制性行业标准） 接上篇： 3、透析治疗区 （1）现场查看 ①光线充足、安静。有空气消毒装置、空调等。具备双路电力供应。护士站与治疗室位置适宜。每个血液透析单元（由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成）使用面积不少于3.2平方米；床间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要，建议大于0.8米。地面使用防酸材料并设置地漏。 ②普通区与隔离区分区情况。乙肝、丙肝感染的患者专区专机透析，不能混用。梅毒及艾滋病患者应该去指定医院行血液透析或改为腹膜透析。观察普通区与隔离区的人员与用物在治疗过程中有无交叉。 ③隔离透析治疗区是否配备专门治疗用品（如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识）和相对固定的工作人员（查看排班表）。 ④各种诊疗操作的医疗器具消毒灭菌情况。 ⑤如非中央供液，A、B液分装容器外是否有配制时间和失效时间的标识。 ⑥有合格的手卫生设施（流动水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品），能满足工作需要，并观察医务人员手卫生正确率和依从性。 ⑦向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管时是否做到一人一针一管。 ⑧上、下机操作是否符合规范流程，特别是个人防护与手卫生是否到位。 ⑨血液透析机维护与保养（血液透析机运行良好，每一台血液透析机建立独立的运行档案记录，内容包括每天使用的病人、使用后透析机的消毒记录、透析机工作参数校准结果）。 ⑩操作人员在每次治疗完成后，拆除所有的管路系统，仔细检查每个压力传感器是否干净，确认无任何异物沾附在表面，并使用柔软、湿润的擦布，擦拭机箱的外部表面和带有底轮的机座。 (11)每次透析结束后对透析单元设备表面、物表进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对地面进行清洁，遇污染时立即消毒。 (12)一次性物品使用规范。外部传感器滤膜/保护器一人一用，不得重复使用。 （2）人员访谈 ①每次透析后是否校准血液透析机的工作参数。 ②是否按照生产厂家的要求进行化学消毒或热消毒。如◇透析机器外部消毒（每次透析结束后，常规用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。如遇血液污染则立即用1500 mg/L的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后再常规消毒）；◇透析机器内部消毒（每次透析结束时应根据出厂说明对机器内部管路进行消毒；透析器如发生破膜立即对透析机内部进行消毒，传感器渗漏立即更换并消毒接口）。提问人员应对照说明书或消毒流程看其回答是否正确。 ③知否透析液检测频率（每月1次）及采样口（透析液入口）。 ④知否透析管路预冲后必须4小时之内使用。 ⑤工作人员遇针刺伤后的处理方法及报告程序。 ⑥提问手卫生相关知识。 （3）查阅各种文字记录 ①血液透析机的注册证、生产许可证等相关证件。 ②每半年对血液透析机进行技术参数校对的记录。 ③厂家每隔12 个月对机器进行技术安全性检查的记录。 ④查看《透析器（滤器）复用知情同意书》医患双方签字。 ⑤对所有初次透析的患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相关检查的记录；每6个月复查1次的记录。（建议对输血的病人每3个月复查一次，直至半年以后复查正常再按阴性患者对待）。 ⑥如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测的记录。 ⑦对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在1～3月后重复检测病毒标志物的记录。 ⑧对血透室发生的医源性感染进行调查的记录（包括患者基本信息、上报时间、处理过程、处理结果等）。 ⑨医疗机构相关部门（医疗、护理、院感、质控、设备等）对血液透析室质量监控的工作记录。 ⑩对乙肝阴性的工作人员注射乙肝疫苗的记录（建议条款，可选）。 （4）查阅各种监测资料： ①透析用水细菌培养每月1 次，内毒素检测每季度1 次。【注：2015年3月2日发布的《血液透析及相关治疗用水》（YY 0572-2015）规定：透析用水细菌数＜100 cfu/ml，干预水平是最大允许水平的50%；内毒素含量＜0.25EU/ml，干预水平是最大允许水平的50% 。因新标准2017年1月1日才开始实施，所以，在此之前监测数据透析用水细菌数＜200 cfu/ml，内毒素＜2 EU/ml的都是认可的。】 ②透析用水的化学污染物情况每年测定1 次，由CMA认证的实验室出具报告。 ③软水硬度[注：SOP未标注数值，建议按生产试纸的厂家说明进行]及游离氯（＜0.1mg/L）检测每周1 次。 ④纯水的pH 值应维持在5～7 （SOP未规定测定周期，建议每周1次）。 ⑤透析液中的电解质及浓度监测每月1 次（包括钙、镁、钾、钠）。 ⑥透析液细菌培养每月1 次，内毒素检测每季度1 次，每台透析机每年至少检测1 次。透析液细菌数＜200 cfu/ml，内毒素＜2 EU/ml。 ⑦环境卫生学监测每季度1次，细菌总数分别为：空气≤4cfu/（5min.直径9cm平皿）；物表≤10cfu/cm2；手≤10cfu/cm2； 5、库房 （1）现场查看 ①医疗用品库：存放透析器、管路、穿刺针等耗材。各类物品应分区分架放置，标识明确；一次性医疗用品不得席地而放。 ②查看有无过期、无证等产品。 ③被服库：床单、被套、枕套等物品数量可以满足患者一人一用一更换。 ④有条件应干库、湿库分开。 （2）人员访谈库房管理相关规定。 （3）查阅资料使用量大、更换频繁的耗材领用记录。 6、治疗室:按照《医院消毒卫生标准》中III类环境进行管理。 7、医废间:按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。透析废水应排入医疗污水系统。 【作者声明】本文只是个人根据国家相关规范及本人对血透室十几年来的检查经验整理出来的部分重点内容，目的是为各医院院内自查的感控同仁提供一些借鉴。如有不妥及不到之处还望各位同仁海涵并及时提出以便改正。也许有人会说那么多内容都跟院感有关吗？我认为血透室每一个环节出现问题最终造成不良事件院感人都难脱干系，那不妨我们就多看看吧。再者，血透室一定要多学科协同管理，内容写出来只要落实有人干有人查，目的就达到了。谢谢！ |
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