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李建民教授中医微博语录34条 整理/陈萌 萌按：李建民教授是北京中西医结合医院肾病科主任，曾在一次会议上听他讲IgA肾病的中医治疗，现在想不起具体的方药，但是当时听课的感受还在：中西兼通，底气十足。讲课内容让人耳目一新、为之振奋——这在近几年中医学术会议上可以说十分罕见的。（北京中西医结合医院刘宝利、赵进喜两位亦是）。平时也关注李教授微博，同样精彩，故摘编34条，与大家分享。相信李老师也乐见自己在微博上分享的中医见识能使更多的同道受益。 1，什么是学习中医的正途：读书、背方、知药性，多临证实战经验积累。数十年如一日，反复熟练掌握，螺旋式上升！ 2，方剂细节学习管理偶联与区别才是提升水平关键：炙甘草汤-复脉汤- 一甲复脉汤-二甲复脉汤-三甲复脉汤-大定风珠-小定风珠-阿胶鸡子黄汤-镇肝熄风汤-天麻钩藤饮 3，血虚生风与阴虚肝风区别在于：血虚生风常常筋脉失养出现筋脉拘急之候，而阴虚肝风多出现肢体震颤、头晕头痛。中医学基础学习细节，昭然若揭。 4，每一次开方不能耦合经方、时方，或名家经验方，试想一下为什么？读书少、背方少、药性不熟悉，三项基本功能力缺失，基本上是目前很多中医师的“通病”。 5，中医师的难处！很多人见到中医师最喜欢做的事情就是帮我摸摸脉，看看我有啥病？这个真的很难、很难！中医诊断只能按照中医辨识治疗思维模式辨识阴阳气血虚实寒热变化，或与脏腑经络偶联属性。摸摸脉诊断清楚西医疾病，目前为止没有！即使有，也很难达到检查、化验结果报告诊断清楚疾病的水平！因为两种医学在诊断上很难对应。摸脉诊病（诊断清楚西医疾病）很多是忽悠！因为我见过类似的大忽悠！ 6，查阅一下近两年开出来的中医辨识治疗处方，无论是治疗慢性肾脏病蛋白尿、血肌酐升高，还是治疗内科杂病，核心病机以气虚、涉阳、阳虚为百分之九十以上。而很少一部分也是气虚及阴，纯阴虚治疗方剂很少！ 7，中医师开方需要学习叶天士，经方为主，合用时方，体验药性，紧扣病机，形成经验体系，灵活变化。 8，中医师治病水平就像手机拍照一样，都是摄影家。但是与摄影名家比，真正拿出来照片就知道比较差距。 9，病房里一位糖尿病患者重病，六十七岁女性，经过一个多月的努力！肺部严重感染、心衰、肾衰，肾心综合征，多次劝说患者CRRT治疗，患者及家属放弃，没有办法只能内科保守治疗。血肌酐升高最高480umol/L，在西医抗感染、利尿、强心扩冠基础上，中医辨识开方麻黄汤、葶苈子丸、真武汤、生脉饮等四方基础方加减，终于获得效果，终于病情逐步稳定，体重下降15公斤，心衰基本缓解，感染基本控制，血肌酐逐步下降到280umol/L，患者终于获益，修正处方归芍六君子汤加减，继续努力。 10，中医辨识开方治疗过程是一种中医经典思维辨识阶段认知概括，与西医诊断无关。如《叶天士临证指南医案》这个病案：某（六五）脉弦。胸脘痹痛欲呕。便结。此清阳失旷。气机不降。久延怕成噎格。薤白（三钱） 杏仁（三钱） 半夏（三钱） 姜汁（七分） 浓朴（一钱） 枳实（五分） 11，中医辨识开方治疗不用夸大疗效！脚踏实地客观做好中医学疗效评估清楚就很好了！治愈西医艰难的慢性病，很艰难！可能性很小，下结论需要慎重。慢性肾脏病，糖尿病等病情稳定就是最好的治疗。 12，网络咨询别告知大夫我有肾结石，如何选方？肾结石部位不同，中医学临证效果不同 。原则上肾盏内的结石虽然很小（0.5cm内），也很难排出，特别是肾下极肾盏的结石。肾盂结石需要看大小，原则上大于1.2cm结石很难排出，虽然一些清热利湿中药具有溶解结石作用，作用有限。中医药治疗肾结石大多数是输尿管结石，对于0.5cm以下结石中药排石作用效果奇佳，应用中药大多数三五天、或一周内排除。客观评价中医药治疗输尿管结石价值：对于大于0.6cm 输尿管结石大多数需要观察排除。大于1.2cm以上结石需要碎石、或输尿管镜手术取出。经验表明：我们中药排石治疗输尿管结石结石排出最大有1.1cm，但是治疗艰难，有时候需要配合碎石治疗。 13.如何用好柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散： 做好核心病机特征认知临证辨证要素：围绕胆热脾寒、肝脾两虚、水湿瘀血互结认知合方核心病机变化。要点：做好临床症状学的偶联分析，哪些临床症候组可以说明肝血亏虚、肝气郁滞，哪些临床症候组可以说明脾气虚、水湿不运。哪些临床症候组可以说明胆热脾寒。实际上本方合方恰恰说明伤寒论六经厥阴病的初始化病机。临床特征：口苦口粘、食欲不振，面色萎黄或恍白，月经量少、少腹疼痛或脐周腹痛绵绵，伴有下肢水肿，或白带清晰，或大便出头干后始软伴有大便粘滞不爽，舌质淡、胖大，边尖红或舌尖红，苔白腻滑。本方合方为胡希恕先生临床认知厥阴病的初始化方剂，由冯世纶教授介绍应用。对于慢性盆腔炎、女性妇科感染如子宫内膜炎等属于胆热脾寒、肝脾两虚、水湿瘀血互结之候，具有肯定疗效。 14.有人问：李老师，你开中药处方的秘方哪里来的？答曰：全部来源于经方、时方，用好经方时方患者获益，积累下来都是经验秘方！ 15.很多人说中医学难学，其实不然。你遇到的人、走过的路、读过的书、看过的患者、悟出的道、下过的苦功夫、总结的点点滴滴，就是今天的你！ 16.任应秋老认为学习中医必须：精读、勤写、深思、善记四个环节，是治学必不可少的，而且是一环扣一环的，还要贯串着“刻苦勤奋，持之以恒”八个字，这样才可能学有成就。 17.为什么你的中医学治疗现代疾病临床实战疗效不好？甚至晋升职称为高级职称也一样难以解惑。 1）.中医学临床实战经验积累不够，中医学经典思维模式僵硬。 2）.缺乏中医学治疗现代疾病的自信、能力。 3）.缺乏反复琢磨、深入细致入微研究现代疾病深度的中医学规律：核心病机识别和变化分析不到位。 4）.群集性病案记载、总结、积累少，长期追踪患者少，难以形成自身中医学临床实战经验积累、升华、系统化。 5）.现代疾病诊断、治疗理念模糊不清，不知道疾病治疗的目标、标准。仅仅是中医学缓解症候为主。 18.焦树德老用旱莲草经验：早年治疗一慢性肝炎病人，阴虚体质，证见乏力，肢体困重，肝区隐痛，尿黄，舌苔微黄腻，给予补气，解毒，清利湿热药，效果不甚明显，10日后，又出现咽干，腰膝酸软，乏力依旧，此为利湿伤阴之象，因生地，麦冬之类对肝病属湿者实为不利，遂加旱莲草50g一味，想不到用药第2日，症状明显减轻，第3日，症状消失，此药的用与不用差别太大。中药药理学认为，旱莲草可以保肝解毒。而此药针对阴虚湿热病人，可以有效的解决矛盾问题。既能养阴扶正，又能凉血解毒，且不助湿，成了我治疗湿热型肝炎的必用药。 19.古方与现代疾病如何准确融合？天丝饮出自《辨证录》，具有补肾元、定神志的功效，是清代医家陈士铎治疗健忘、惊悸、恐惧等情志病的基本方。现代研究表明，方中巴戟天具有抗抑郁作用，有效成分为巴戟天寡糖，效应与氟西汀相近。菟丝子含有金丝桃苷，该成分有较好的抗抑郁作用，特别适合围绝经期妇女加减合方应用。 20.学习中医显然需要抛弃“五大”不健康之思维： 1）.摸脉诊病：特别是摸脉诊西医的病，祖宗未言，我们需要认真思考。 2）.中医学基本框架不熟悉！单纯学习一家之言，自称“传人”。 3）.中医方剂学不熟悉，自己组方，名曰“秘方”。 4）.六十岁前中医没有入门，盲目深究五运六气、易经之学，误入“奇门之术”。 5）.偶尔治愈几个感冒、发热、便秘、胃脘痛、咳嗽、哮喘等，就自封“神医”。 21.中医师的底气：前几天一位糖尿病合并肝硬化腹水的患者来找我看病，说一直在吃中药，但是一个多月过去，体重没有下降，腹水没有减少，看看患者中药处方没有，说是一位七十多岁老中医开方不给处方，每个月大概一千三百块中药打粉。我不太理解，行医一辈子看病，不给患者中医处方，缺乏一种看病自信和底气吧！ 22.今天有幸看到北京市中医院刘清泉教授治疗高尿酸血症处方：萆薢60克 土茯苓120克威灵仙15克 苍术15克 黄柏30克 丹参30克 羌活10克炙甘草6克 僵蚕10克 防风30克。主要症候：口中有味，血尿酸高。很多中医临床大夫认为中医降低血尿酸没有优势，针对高尿酸血症中医治疗我也查阅许多资料，此方值得借鉴。 23.不要用一般思维去问医生为什么！医学绝对不是1=1的概念区分与解释！如有人问：甲状腺结节能治疗吗？没有办法回答！因为甲状腺结节是多发性的，还是单发的，结节多大？基础疾病是甲亢？甲减？甲状腺癌？难以区别对待！很多人喜欢打破砂锅问到底模式看病，非要问问为什么！医学非常艰难、复杂！看病到医院最基本的。医学与一般科学思维不一样，没有一个1=1的模式可以诊断清楚疾病，或一个药物、一个偏方能解决临床问题！ 24.五子衍宗丸起源于唐代《摄生众妙方》卷十一的补益中药方剂，因其配料中的五种中药材的名字均有一个“子”字，故名五子。用于补肾阳，改善精液质量，治疗不育症，被誉为“古今种子第一方”。又蕴含生生之气，性平偏温，擅于益气温阳。方中菟丝子温肾壮阳力强；枸杞填精补血见长；五味子五味皆备，而酸味最浓，补中寓涩，敛肺补肾；覆盆子甘酸微温，固精益肾；妙在车前一味，泻而通之，泻有形之邪浊，涩中兼通，补而不滞。李建民教授点评：本方合用二至丸、子母两富汤、四逆散，或滋水清肝饮清肝组分加减变化可以用于女性CKD并卵巢早衰治疗。 25.经验证明：没有一千首以上方剂熟练掌握，脉络清晰，没有一百本中医经典名著反复阅读，没有五十本中医名著阅读背诵、深入细致入微研究临证实战应用，中医能入门？ 26.个人体会：最近几年去过国内很多医院检查和进行专业学术讲座，与众多的年轻中医师进行过交流。实践上一个年青中医成长，需要十五年左右的努力，才能渡过最艰难的中医学“基础结构构建思维”难关，这个阶段异常难过读书背书是唯一捷径。逐步过渡到中医学“悟性结构思维”难关，这个阶段需要反复临证锻炼，总结升华，才能形成自身中医学术特色体系。所以培养一个大师级中医师很难，至少三十-五十年刻苦努力，特别需要意志力培养。 27.观叶天士《临症指南医案》全书3002张处方中，共用药20021次，平均每方6、7味药，6味方最多，共1209方，占40.27％；其次为8味方，共560方，占18.65％；10味及10味以上方不过174方，占5.79％。可见叶氏处方唯精专是务，有经方法度。 28.徐灵胎说：“欲治病者，必先识病之名；能识病名，而后求其病之所由生；知其所由生，又当辨其生之因各不同而症状所由异；然后考其治之之法。一病必有主方，一方必有主药，或病名同而病因异，或病因同而病症异，则又各有主方，各有主药，千变万化之中，实有一定不移之法，即或有加减出入而纪律井然。” 29.很多慢性肾脏病蛋白尿患者并不清晰认知自己的病情：如IgA肾病患者病理轻也需要控制蛋白尿达标，最好在0.5克以下最佳！持续蛋白尿＞1克，是未来十～二十年出现慢性肾衰竭关键因素。肾脏病理学结果重如IgA肾病出现lees 3 级以上，大量蛋白尿常常伴有血肌酐升高，十年进入血液透析治疗概率明显加大！需要积极控制。 30.一句话实临证战经验交流：痛风患者长期服用非布司他等控制血尿酸，血尿酸降低了许多达标为300umol/l，依然可以见到痛风小发作现象，在中医辨识处方中合用张锡纯之活血效灵丹，或加用红花、丹参、苏木、乳香、没药，具有明确减轻痛风小发作疼痛作用。临证经验交流，可以试用。 31.介绍一个李建民教授治疗狼疮肾基础方：狼疮肾初期，面部红斑、伴有狼疮皮疹，大量蛋白尿、全身水肿，或伴有大便干燥，舌质红、苔黄腻而干。中医辨识：热毒内盛、水湿瘀毒内结，气营两燔，熬营伤气。选方活血解毒汤、增液汤、黄芪生脉饮加白茅根、车前草、紫草、水牛角、山萸肉。处方如下：连翘20克、葛根20克、柴胡12克、丹参30克、红花15克、赤芍15克、生地黄30克、小玄参20克、麦门冬20克、生黄芪30克、太子参15克、山萸肉12克、水牛角15克、紫草15克、仙鹤草30克、白茅根40克、车前草30克。水煎服，每日一副。 32.临证经验小秘方（对药经验）: 菟丝子、仙灵脾、枸杞子、水蛭，四味药物，按照5：5：4：1剂量应用，或单独中草药打粉，或配合汤剂使用，对于精子活动度低下，成活率低等，可以增加精子活力和成活率。临证经验可以试试。 33.解决临床水肿问题：如何用好宣肺、泻肺、利肺、温通、补益、温化、利湿利水之法，是中医学解决现代医学疾病如慢性心衰、急性左心衰、心肾综合征、肾心综合征、肾病综合征、肝硬化腹水、结核性腹膜炎腹水、肿瘤性腹水等疾病关键性问题。中医治疗这一类疾病与西医诊断没有关系，只与中医学病机属性及病机转换密切相关。此类水肿大多数以阳虚水湿为主，或停留下焦以腰膝以下水肿为主、严重时出现腰椎底部水肿、阴囊水肿，或停留中焦以腹水或腹胀、下利为主、或停留上焦出现胸水、肺水肿，眼睑浮肿伴有下肢水肿等等，不同部位如何准确选方是治疗关键。而气阴双虚也是脾肾气虚偏移为主，水肿病最能体现“气虚之渐谓之阳”的中医学特征转换，把握肺脾肾部位、属性、病机转换而准确选方、加减是关键。 34.《医级》：“莲子清心饮：治热在气分，面赤作渴，小便淋浊，或口舌生疮，咽痛渴烦等症。黄芩、麦冬、骨皮、车前、甘草各钱半，人参、黄芪、石莲子、柴胡、茯苓各一钱。每服五钱，清水煎。”我对莲子清心饮核心病机理解：为什么党参、黄芪、茯苓为主要关键。分析中焦脾胃虚弱，不能上承津液，影响津液输布、五经并行，所致五脏阴伤、五脏虚热内生。故调理中焦之脾胃虚弱之气，改变中焦津液气机升降，津液输布、五脏得以濡养、虚热内生自消为主线路。 （关于清心莲子饮，萌医生在肾病科轮转时也写过一篇文章，放在这里供参考：） 注：本文内容摘编自李建民教授新浪微博。 2019.12.8，沪上 END |
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