影响血液透析充分性的各种因素

redmoon2015 2020-06-10

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2015年 KDOQI 再次更新了血液透析充分性临床实践指南，旨在指导临床对准备行血液透析及正在行血液透析患者的管理。本次更新的重点中就包括了透析的频率、持续时间和超滤率，血液透析充分性测定，透析过程中的容量和血压控制以及透析膜的选择等内容。

今天，我们就一起来了解一下影响透析充分性的各种因素。

影响血液透析充分性的各种因素

对于透析充分性的评估，目前主要评价指标为小分子溶质的清除，然而肾脏的多项重要功能在肾损伤时均会受到影响，并不仅局限于小分子溶质的清除。仅评价小分子溶质的清除，不能完整反映透析的充分性和长期透析的质量。此外，依赖透析的患者常需接受其他类型的治疗，透析治疗仅仅是其中的一部分，因此更新版指南认为，应将透析充分性与患者治疗的充分性相区分。

血液透析充分性的测定方法

目前全球测定血液透析充分性的方法包括：尿素清除率的测定、β₂-MG下降率的测定。

（一）尿素清除率：尿素清除率能够反映小分子物质清除。

尿素清除指数(KT/V)是一个计算值，根据Daugirdas公式：

Int:自然对数；t:透析时间（h）；

0.008t:透析过程中，尿素生成量对KT/V的影响

R：透后/透前血尿素氮浓度比；

UF：超滤量；W：透后体重

每周接受3次透析的患者的单室单次Kt/V(spKt/V)目标值为1.4，最低不应低于 1.2，对于残余肾功能较好的患者可降低透析剂量，并对残余肾功能进行定期评估判断透析是否充分。非每周 3 次透析的患者每周标准 Kt/V(stdKt/V) 的目标值为2.3，最低为2.1，计算时应结合透析超滤率和残余肾功能，见表1。

（表1 尿毒症毒素的分类及其理化特性）

（二）β2-MG下降率：β2-MG对流清除大于弥散清除，β2-MG下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。

Preβ2-MG:透前β2-MG水平

postβ2-MG：透后β2-MG水平

影响血液透析充分性的因素

透析频率

KDOQI指南中高频和长时间血液透析：治疗持续的时间、每周治疗的次数、血流量和透析液流量。

标准血流量≥300ml/min，低血流量＜300ml/min ；透析液标准流量≥500ml/min，低流量＜500ml/min。

王志刚教授发现一个饶有兴趣、似乎是矛盾的问题，是一周长时间缓慢透析的Kt/V值与每周常规透析者 Kt/V值相同时，前者的血压控制、并发症降低以及提高生活质量上都显著提高。也有报道，当透析剂量相同时，血液透析时间与患者预后并无关系，目前这些说法尚不能圆满解释。

血容和血压

单次血液透析至少应维持3h，透析期间当患者出现体重过度增长、超滤率过高、血压控制不佳或代谢控制较差时，应考虑增加透析次数或延长透析时间：

（1）优化超滤，寻找合适的干体质量。

（2）限制水钠摄入：每天钠盐摄入量应限制氯化钠≤5.0g（钠≤2.0 g 或 85mmol）。

（3）使用利尿剂：当RKF存在，每天尿量超过100 ml，可使用大剂量袢利尿剂促进透析患者水钠排泄。使用时应注意利尿剂的耳毒性。

（4）调整透析处方：如传统每周3次，每次4h透析超滤仍不能达到理想的容量和血压水平，应增加透析时间和频率，改为延长每次透析时间、每日短时透析、夜间透析，这些治疗都可以很好地控制血压。

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透析膜的选择

KDOQI指南建议可优先选择高通透析膜，同时也需考虑治疗成本。在限制治疗费用的地区，建议合并糖尿病、低白蛋白血症或长透析龄的患者首选高通透析膜。对于间歇性透血液透析的患者，指南推荐应优先选用生物相容性好的透析膜，高通或低通均可。HEMO 研究、MPO 研究及EGE 研究等3 项随机对照研究结果均未显示高通或低通透析可能增加患者感染的风险。共有3项随机对照研究针对血液透析滤过，为血液透析滤过和高通透析 (3 项 )，其中仅1项研究显示，与高通透析相比，血液透析滤过可显著降低患者的全因死亡率和心血管死亡率，但该研究存在严重的局限性，包括不同分组间基线指标不一致，高达39%的患者提前终止研究，以及20% 的受试者缺少生命体征信息等。

蛋白分解率（PCR）

HD患者nPCR变化依赖于Kt/V的变化，Kt/V的增加将有效地清除尿毒症毒素，从而改善食欲，提高DPI和nPCR，减少并发症及死亡率，并提高患者的生存质量。

残余肾功能（RKF）

几乎所有慢性肾衰竭（CRF）患者，开始透析时都存在一定的 RKF。近年研究发现 RKF 对于 HD患者具有重要意义，通过合理的预防和干预可保护 HD 患者RKF。

血管通路再循环（AR）

是指静脉端已透析过的血液沿血管通路逆流至动脉端，再次进入体外循环的过程。由于存在 AR，已透析过的血液未经体循环而进入透析器，造成无效透析，降低 HD 效果。高效短时透析20%患者会出现 AR，降低透析效率。

透析后尿毒反跳（PDUR）及双室模型效应

Kt/V和R值的计算均是根据透析前后的BUN浓度比值求得的，特别是透析后的BUN值应力求准确，否则会导致Kt/V和R值明显偏离实际值，导致错误的判断。近年来，持续监测HD过程中 UN浓度的变化发现，透析结束前30min与结束后30min采血所测的BUN浓度密切相关（=0.996），其分别计算的Kt/V 值也高度相关（=0.93），因此，应在透析结束前30min采血测定血尿素氮浓度。

血流量

徐英、赵智芳等研究发现增加血流量即可提高血液透析的充分性，增加超滤量及血流量能进一步提高透析充分性。

透析液供给方式

尹佳宁、刘志成研究发现透析机的透析液供给方式有利于血液透析溶质的清除，对血流量高、体重低的患者更有益。

目前评估透析充分性指标还存在缺陷：

①肌酐、尿素既反映透析的充分性，又反映患者的营养状态。

②测量或计算得出的Kt/V 中，V与实际尿素在体内的分布容积还有差距。

体外测量的K值与体内实际值有所不同，故Kt/V不能真正代表实际透析效果。

③透析时间的准确掌握，抽取化验样本有否再循环血的掺入等，均影响Kt/V的计算。

④透析后抽血化验的尿素值往往低于全身组织的尿素水平（单室模型），凭此值计算的Kt/V值比实际高。

⑤上述指标均反映小分子物质的清除率，尚无反映重要的中分子物质清除指标。

⑥多数情况下没有将残余肾功能计算在内，而且应该随着残余肾功能减退，随时调整透析剂量。