形形色色的室性心动过速，你都判读正确了吗？第2回。

第2回

阳光心电学院

第1回我们介绍了新版电生理教科书单形性室性心动过速的定义，这一集我们重点学习多形性室性心动过速。

多形性室性心动过速

多形性室性心动过速，英文Polymorphic VT ，是指室性心动过速的QRS波有多种形态。注意“多种形态”的定义不是随意的，需要满足以下条件：

①连续QRS波形态改变；或

②不会连续5个以上心搏QRS波形态相同，QRS波之间无等电位线，或同步多导联记录的QRS波具有多种形态

图1：一例运动时突然发作多形性室性心动过速。草黄色圆圈标注的地方是室性心动过速发作起始，随机选取发作初始的一段节律，放大图形后，可见每个QRS波的形态都是不一致的，这和单形性室性心动过速的局部QRS波切迹或顿挫不同，而是QRS波群本身形态、时限和极性等发生改变。例如a呈rS形，极性向下；随后b呈R形，极性向上，而c呈Rs形等。至少在我们给出的节律片段中，没发现有5个相同形态的QRS波连续出现

除了上述典型的定义外，多形性室性心动过速的其他特征还有：

①R-R间期通常不规则，甚至出现逐搏变化；

②心室率通常＞200次/分，但频率慢至何种程度也能诊断为多形性室性心动过速，意见尚未统一；

③患者通常不能耐受多形性室性心动过速，出现血流动力学障碍的临床表现，例如血压下降、头晕、晕厥等。

④可以持续发作，也可短阵发作（数个或数十个心搏）。

值得注意的是，诊断多形性室性心动过速有时需要多导联判读，因为可能某一个导联的QRS波形态较为接近，误判为单形性室性心动过速（图2）。如果判读模棱两可，优先诊断多形性室性心动过速，特别是患者血流动力学不稳定时，因为多形性室性心动过速比单形性室性心动过速更加具有恶性倾向。有条件的单位，高危患者心电监测选用多导联监测有助于第一时间发现多形性室性心动过速，单导联监测虽然第一时间可能延误判读，但如果患者血压骤降，意识丧失，四肢抽搐，医护也会第一时间启动电复律治疗。

图2：一例多形性室性心动过速，Ⅰ导联QRS波形态较为一致，可能误判为单形性室性心动过速，但同步V6导联明显可见QRS波形态多变，典型的多形性室性心动过速，草黄色圆圈和蓝色圆圈所示QRS波极性扭转。

尖端扭转型室性心动过速

尖端扭转型室性心动过速特指QT间期延长背景下发生的多形性室性心动过速，心电图特征是QRS波极性围绕等电位线反复扭转，可以短阵发作，也可以持续发作（图3）。

图3：第一个基础心搏QT间期延长，突然发生室性心动过速，QRS波形态多变，特别是部分QRS波极性围绕等电位线上下扭转（草黄色圆圈所示心搏极性向下，蓝色圆圈所示心搏极性向上）

尖端扭转型室性心动过速从形态学分类属于多形性室性心动过速，之所以单独分列出来是其发生的QT间期延长背景涉及的治疗策略和QT间期正常、QT间期缩短等并发的多形性室性心动过速迥异。

尖端扭转型室性心动过速的评估有时也需要多导联协助判读，某个导联或某些导联波形扭转可能不明显或甚至无波形扭转或甚至呈单形性室性心动过速，只要有一个导联出现即可诊断，仍属于恶性分类优先原则（图4）。实际上，一些尖端扭转型室性心动过速的QRS波逐搏变异非常典型，不仅包括形态，还包括时限和振幅的逐搏变异。

图4：一例长QT间期伴尖端扭转型室性心动过速，注意V3导联室性心搏主波均向下，扭转特性不明显；但V6导联扭转特性非常典型（蓝色箭头所示）

一部分尖端扭转型室性心动过速，QRS波极性扭转前后无明显QRS振幅降低或等电位线（图3），而另一些尖端扭转型室性心动过速在扭转前后有明显的“过渡区”，数个心搏的QRS波振幅较低或等电位线（图4和图5）。实际上，这种形态学特征也见于其他多形性室性心动过速。

图5：《心电图高手速成手册》图35-2所示的尖端扭转型室性心动过速，注意QRS波极性转变时，存在a和b两个低振幅区