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血小板计数（PLT）是血常规参数中重要的一项，血小板的升高和降低都会为疾病诊断提供帮助，特别是在止血和血栓性疾病的诊断和鉴别诊断上。在日常的检验工作中，我们采用血球计数仪计数血小板会遇到非致病性（假性）的血小板升高或者降低。当血小板结果明显异常时，需显微镜复查血小板数量。一般来说，血小板聚集引起的假性血小板减少通过复检血涂片镜检比较容易识别，但如果只是因为镜检而忽视一些“角落”，造成错报或者漏报将会给临床诊断和治疗带来困扰及患者带来不必要的麻烦。通过下面的案例分享，我们将带来检验工作中如何判断血小板聚集的一些思考。做血常规的同事突然叫住我，“你看这个样本的历史记录是血小板100+，现在只有61，仪器报警为‘血小板聚集’，但是片子没见到血小板聚集，也没有几个血小板。”
图1 样本结果  图2 血涂片（×1000）
由于血小板＜70会触发复检规则，仪器自动推片染色。按照步骤，先低倍镜下观察并未发现有聚集的血小板，初步认为血小板没有聚集，进而转油镜评估血小板数量。以往也是这么做，好像大家都这么做，有聚集的都被发现。但今天这个病人是否病情有变导致血小板减少呢？先别急下结论，让我再看看。仪器报警为“红细胞大小不均”、“血小板聚集”，“血小板直方图异常”等。再看血小板直方图的尾巴上翘（如图3箭头所指），应该是小红细胞或红细胞碎片，符合“红细胞大小不均”异常提示。散点图的PLT聚集区域出现大量散点（如图5箭头所指），提示有“血小板聚集”。 图3 此样本直方图 图4 正常直方图
 图5 此样本DIFF散点图 图6 正常DIFF散点图
 图7 此样本三维散点图 图8 正常三维散点图
查看历史结果，该患者在一个月前有几次PLT的结果记录，都在100-200之间。患者病历显示“23岁男性，就诊于感染性疾病科，无明显诱因发热半天入院，体温38.5℃，有贫血史，未排除新型冠状病毒感染，初步诊断发热待查，肺部感染？”由此推论血小板应该不会低，可能还是有聚集，再找找线索，终于在片尾窥见端倪，如图9-10所示。
图9 血涂片片尾（×100）  图10血涂片片尾（×1000）
“老师，为什么要看片尾，平时阅片不是都在血涂片的头体尾交界处吗？”平时我们一直强调阅片要全面，整张片子都阅览一遍，可是到了工作中有时就暂时“失忆”了。那什么是“海岸线”呢？《特殊细胞必须选择特定部位计数才能保证检验结果的正确性》-黄道连教授形态学习交流公众号吴矛教授也曾描述道： 《“海岸线”为什么要反复强调？》-吴茅说细胞公众号 “哎呀！好险！差点漏掉一例假性血小板减少，赶紧用光学法再测一下！”
图11 光学法测定PLT的纠正结果
图12 PLT-I和PLT-O研究参数结果比较 从图11和12结果来看，为什么PLT-I(电阻抗法）与PLT-O（光学法也就是网织红通道）有那么大的区别呢？我们来看看迈瑞工程师给出的解释。
在网织通道内，血液分析仪的预热池根据环境温度对试剂进行不同程度的加热，使占反应体积较大的荧光试剂快速达到反应温度。发生血小板聚集的血样被吸入分血阀后，和预热的荧光试剂一起，高速注入42℃恒温钛合金反应池，形成旋流，使荧光试剂与样本充分作用。反应池内的搅拌杆以1400转/分的速度对反应液进行高速搅拌，在剧烈震荡中，对血小板聚集的物理结构进行机械破坏。试剂中的“解聚成分”也作用于聚集血小板，对血小板聚集的分子结构进行化学破坏，并与单个的血小板结合，使其不能再与其他血小板聚集在一起。最后，解聚后被“着色”的单个血小板在鞘流的包裹下依次通过激光检测通道进行三维分析，从而完成对血小板聚集样本的检测，以达到对解聚结果的纠正效果。血小板聚集造成血小板假性减少一般是EDTA依赖性假性血小板减少（EDTA-PTCP)，冷凝集素，抽血不顺利或者混匀不充分导致的。血小板假性减少的原因很多，这就需要我们检验工作者在工作当中多转动脑筋，睁大眼睛，认识并纠正此类隐患。复检规则不是摆设，不是触发规则，按要求推片，看了片就证明阅片了。阅片一点要按阅片规则认真仔细阅片。有时并不是我们做没做了，而是我们做没做好，做对了吗？全面分析了吗？[1] 刘成玉,罗春丽主编. 临床检验基础,5版,北京,人民卫生出版社,2015.
[2] 尚红,王毓三,申子瑜主编. 全国临床检验操作规程,4版,北京,人民卫生出版社,2015. [3] 陈莹莹, 吕春兰, 黄晶晶, 等. 迈瑞BC-6800血细胞分析仪血小板聚集报警信息的分析及可靠性评价[J]. 医学信息, 2017, 30(1): 269-270.
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