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小方枳术汤的学习 中医夜雨寄北2020-06-16 刘医生导读：一般我们学习一首方子，要把能搜集到的有用的资料都反复看几遍，然后进行归纳总结。比如当时学习升降散，除了看杨栗山关于升降散的原文，还看了朱进忠，李士懋，蒲辅周等大家关于升降散的论述和病案，然后进行归纳总结。 今天我们分享枳术汤的学习。 何运强用枳术汤经验 曾祖生前以擅长治疗胃病而闻名，祖父兄弟三人也是治疗胃病的高手，而在我的门诊中胃病患者也是最为多见。我地一些老辈人和在世的一些老中医现在仍然还记得曾祖当年治疗胃病用药寥寥，却效果出奇！ 那么我和祖辈治疗胃病究竟有什么好的方法呢？其中有一张最为多用，最不可忽视的小方，那就是——枳术汤。 现在在我的脑海中时常浮现出我敬爱的曾祖白发飘飘，手持毛笔书写胃病处方的情景，他一边写一边告诉我：此乃《金匮要略》之枳术汤！文曰：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”。 当时我并未学医，只是粗背过一些汤头，对此方并不太熟悉，但曾祖口授之情景却印象深刻。 枳术汤是张仲景的一张小方，药仅两味，是治疗水饮结于心下的方子。然历代医家用此方治疗胃脘痛、痞满却效果非凡。读张璐的《张氏医通》，龚廷贤的《万病回春》、《寿世保元》等书，发现治疗胃病多用此方加减。临床实践发现此方可用于水饮或食积结于心下而影响脾之健运的胃脘痛和痞满证，对于很多的慢性胃炎，胃十二指肠溃疡、胃肠功能紊乱、胃下垂、便秘等病有很好的效果。 方中枳实量大于白术一倍，行气散结除饮，白术量小于枳实一倍，健脾利水，用于因实而致的脾虚。两药一消一补，攻补兼施，互相为用，而消大于补为其特点。从传统气机上讲亦是一升一降，符合脾升胃降的生理特性。 我们家传用药的方证是：患者形体壮实，多胸闷、腹胀、嗳气、疼痛，腹诊心下胀满或疼痛，有压痛或有抵触，有明显的腹肌紧张。舌苔多厚而腻，脉右关滑实有力，或左关呈弦象。 其合方为:寒合四逆汤。郁合四逆散。食积和热症者先用大柴胡一副消导，大便泻下后再用此方。寒热交杂而偏热者合半夏泻心汤，寒热交杂而偏寒者合柴胡桂枝干姜汤加附子。 而病程绵长，体形弱者白术量大于枳实一倍，法张洁古枳术丸之意。而用此方收效的关键是两药的剂量变化！而胡乱加减又需禁忌！ 经方神效人人皆知，但往往很多人不注意小方的运用，或因为其药少而轻视，或因其追求经济效益而舍弃。胃病乃临床常见病，枳术汤为治疗胃病的主方、效方，望诸同道关注之！ 门纯德用枳术汤治疗肝硬化腹水腹胀经验 枳术汤，《金匮要略》云：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。” 此方常用量：枳实15克、白术12克。 曾治一例女患“肝硬化”，腹水、腹胀、齿衄、纳差，化验血小板低，白球比例倒置，脑磷脂胆固醇絮状试验（+），麝香草酚絮状试验（+）。 我用联合方组： 第一方“半夏泻心汤”和胃降逆，开结除痞。 第二方“枳术汤”加味：枳实50克、白术30克、三七粉3克、山药20克。 因其有牙龈出血，“血家不可乱用桂”，所以把桂枝去了。 第三方用茵陈四苓汤。 嘱其交替轮服。服药三轮后，患者复诊时说，白球比例已不倒置了，化验其他各项指标均已正常，症状也大减了。 黄煌经方使用手册——枳术汤 古代治疗水饮病的配方之一。具有散痞的功效，强心利尿的效果。适用于以心下肿大痞坚、小便不利、食欲不振为特征的疾病。 【经典配方】枳实七枚，白术二两。上二味，以水五升煮取三升。分温三服，腹中软，即当散也。（《金匮要略》） 【经典方证】心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作（十四） 【推荐处方】枳壳３０～５０g，枳实３０～５０g，白术１０～３０g。以水６００～１０００mL，煮取３００mL，分２－３次服用 【方证提要】心下肿大痞坚、小便不利、食欲不振。 【适用人群】营养状况尚可，形体偏于壮实，多胸闷痛，腹胀、嗳气；心下有压痛或有抵触，腹肌紧，并可触及肿大的肝脾；舌苔厚腻，脉弦滑有力。 【适用病症】以下病症符合上述人群特征者，可以考虑使用本方：慢性心衰、充血性肝脾肿大、胃下垂、胃扩张、慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、胃肠功能紊乱、消化不良、慢性胃窦炎、子宫脱垂、脱肛、便秘、单纯性肥胖等。 【加减与合方】 （１）心下痞硬，并有吐水、食欲不振者，加茯苓２０g，人参１０g，生姜２０g，橘皮２０g。 （２）病程绵长、体形弱者，白术量大于枳实一倍。 （３）面色黯红、下肢浮肿、唇舌紫黯者，合桂枝茯芩丸。 【注意事项】服后有腹泻可能。 各家枳术汤医案 枳术汤 【方药】枳实七枚(15克) 白术二两(6克) 【用法】上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软即当散也(现代用法：水煎两次，温服)。 【原文】 心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。(水气病脉证并治第十四·三十二) 【解说】 本方主治气滞水停之证。脾虚气滞，失于转输，水湿内停。 其特征是心下痞满而坚。故应行气消痞为治。 本方枳实用量倍于白术，意在以消为主，寓补于消之中。 后世张元素从此汤方中化出枳术丸方，将白术用量倍于枳实，以补为主，寓消于补，并改汤为丸，意在缓消，用于脾虚气滞，饮食停聚之证，与本证之水气交阻不同，应予区别。 刘渡舟：枳术汤由枳实、白术二味药组成。枳实消胀下气，白术运脾燥湿。主治脾胃虚弱，中焦不运，水饮内结，积于心下，以至胃脘膨胀坚实，甚则包块起伏，聂聂悸动之症。 胡希恕： 枳术汤方：枳实 20 克，白术 18 克。枳实行气、破结而消胀满，伍以逐饮利尿的白术，故治有水饮、心下坚满而小便不利者。《水气病》第 30 条：心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。 注解：旋盘为何物不明，但谓边如旋盘明明是边缘界限分明。心下坚满，其大如盘，按之边缘分明，此为水饮所 作，宜以枳术汤主之。 (辨证要点)心下坚满而边界清楚又见小便不利者。 【运用】 一、心下坚满 李鲤医案：患者冯某某，女，50岁。1973年4月10日初诊。心下坚满如大盘已4年。视其局部皮色不变，而略高于四周腹壁，触之聂聂而动，面无病色，月经尚正常，脉沉滑。 脉沉主里，滑为水气内停。 据脉证拟用《金匮》枳术汤，行气散结，健脾消水。 处方：炒枳实12克，白术12克。4剂。 4月14日复诊：已觉心下舒软，与四周腹壁平。继服上方4剂，病瘥。 二、水饮痞(浅表性胃炎、胃下垂) 何任医案：谢某，男，48岁，农民。1990年10月初诊。近年来脘腹胀满，食后为甚，自觉心窝下按之有坚实感，时有肠鸣，大便或艰或稀。苔白，脉细涩。当地医院X线钡餐检查诊为慢性浅表性胃炎，胃下垂。诊毕，何老认为：脾胃虚弱，水饮痞结。盖心下胃也，胃气虚弱，升降乏力，运化失司，遂致水饮痞结于心下所致。 病与《金匮·水气病脉证并治》“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”方证相合。治宜行气消痞，健脾化饮。枳术汤主之：枳实15克，土炒白术20克。服药7剂，症状减轻。28剂后，病已十去其九。 再予原方加补中益气丸30克(包煎)，继服半月而收全功。 三、心下悸动 王吉善医案：吴某，女，21岁。1977年8月16日诊。2月前因口渴，饮凉水一大碗，即感心窝部跳动，日发2～3次，服用安定药无效，又自购天王补心丹3盒，服后悸动更甚，反增心下痞满之症。近日病情加重，日发作5～6次，自感心下悸动慌闷难忍，脘腹痞胀，恶心欲吐，泛吐清水，食纳无味，精神欠佳，苔滑腻，脉沉缓，详审此证，当为水饮内阻，中焦失运所致。法当健脾化饮，温阳利水，方用枳术汤加味：枳实、桂枝各15克，白术20克，茯苓18克，2剂，水煎服。 二诊：悸动减轻，小便增多，但仍感腹胀不舒，纳食不香。此乃余邪未尽，脾气未复之故。处方：枳实60克，白术土炒120克，研细末，每日3次，每次10克，姜水送服。服后1月随访，心下动悸消失而告愈。 四、胃柿石 王吉善医案：何某，男，68岁。1983年1月12日初诊。3月前因口渴吃鲜柿子5枚，至夜胃痛大作。服用西药及肌注止痛针，服中药攻下，疗效不佳，疑为胃癌，前往县医院作胃镜及切片检查，诊为胃柿石病，建议手术，家属虑其年高而不允。证见心下痞硬，按之则痛，可触及一鸡蛋大包块，固定不移，饮食不思，身体赢瘦，面色暗晦，倦怠无力，频吐清水，大便不畅，脉沉涩，舌紫苔腻、尖有瘀斑。 证属积聚。思前医已用承气攻下，邪未去而正已伤，宜用枳术汤加味行气消痞，化积止痛，调养脾胃。处方：枳实20克，白术15克，鸡内金(冲)10克，元胡12克，莪术10克，连服3剂。 二诊：胃胀痛减轻，饮食增加，药之收效，守上方再进5剂。 三诊：胃转隐痛，仍感满闷不适，手触包块较前变软，病有转机，宜扶正祛邪，标本兼顾，改汤为丸。处方：枳实75克，土炒白术、鸡内金、黑木耳各150克，蜂蜜450克，前4味研细，炼蜜为丸，每丸10克，每日3次，每次1丸，开水送服。上方服用过程中，大便先后排出指头大黑色坚硬之物十余块，胃胀胃痛随之消失，饮食恢复，身体好转。经胃镜复查，柿石消失，胃肠功能正常。 五、水肿(肺心病水肿) 王延凡医案：秦某某，女，63岁。1991年5月20日诊。慢性支气管炎25年，半年前出现足踝水肿，渐及颜面，反复发作，逐渐加重，西医诊为肺心病水肿。经治疗乏效，转诊于余，刻诊：水肿上及腰腹，上气喘急，咳嗽频吐白沫，时吐清水，脘部坚满，舌苔水滑，脉沉细弦滑。 予枳术汤加味：枳实60克，白术40克，腹皮20克。5剂。 复诊水肿渐消，脘部柔软，咳喘大减。予：枳实、白术、淮山、苡仁各30克，制附片10克。7剂。服后水肿全消，余证亦轻，病情稳定，再予六君子丸4瓶服，随访1年未复发。 按语：据王氏经验，本方用于治疗心源性水肿，效佳。用枳术汤治疗心源性水肿，其肿不是骤消，而是从上至下渐退。待水肿全消后，当培补脾肾以巩固疗效。 六、枳术汤治左下腹包块案（冯世纶） 徐某，女，25岁，2007年1月4日初诊。 左下腹包块8年余。患考诉8年前曾去广东打工，由于不习惯南方水土以及饮食，出现习惯性便秘，自服果导片(2片/天）以通便。服用100片，右下腹出现一个良性包块，大小约3.5cmX5.0cm，质软，按之可移动或缩小，但不久又出现。后患者调动工作，习惯性便秘好转，但左下腹包块仍旧存在。腹部B超及腹部立卧位x线片均未见异常，其余生化检查均正常，患者爲求中医治疗，慕名请冯老诊治。 现症见：形体偏胖，精神可，左下腹可见一 3.5cmX5.0cm包块，质软，按之移动并呃逆，偶有牵拉感，余未见异常，食纳可，眠安，二便调，舌质淡，舌苔薄白腻，脉沉细。 脉沉，舌质淡，舌苔薄白腻，水饮。 综合分析：辨证属太阴病兼有水饮，予枳术汤。 枳实10g，白术15g，苍术15g。5剂，水煎服。 枳实行气、破结而消胀满；白术、苍术温中逐饮。 结果:患者服用2剂后，自觉包块明显减小，包块牵拉感消失，又继服3剂，左下腹包块消失，随访至今未再复发。 按：该患者左下腹包块，现代医学通过各种检查均未明确诊断，而患者却有明显的不适，这就靠中医的辨证论治了，当时患者叙述完症状后，冯老立刻就背出了《金匮要略·水气病》第32条的原文：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳街汤主之。”冯老认爲原文中的“旋盘”爲古代做凉粉的盘子，但谓“边如旋盘”则说明边缘界限分明，再结合该患者的具体症状、体征，以及舌脉可判断此包块爲水饮所作。 由于患者当年打工时，水土不服，且又久用果导片，导致脾胃功能受损，运化失常，水饮内停而致包块内生。 |
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