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基本资料：男，65岁，主因发作性胸痛、胸闷2年，加重1月入院。 病 史：2年前因胸痛入当地医院，冠脉造影显示前降支与回旋支病变，各植入支架1枚。 此次住院当天夜间再次突发剧烈胸痛，心电图示前壁ST段抬高，立即给予解痉药物，数分钟后症状缓解，心电图恢复症状前的正常心电图。 临床诊断：冠状动脉粥样性心脏病，变异型心绞痛，前降支与回旋支支架植入术后，高血压病2级（很高危），焦虑状态。描记于剧烈胸痛发作时，窦性心律，心率87bpm，PR间期188ms，QRS时限110ms，QT/QTc362/435ms，QRS电轴46°。ST：V1-V4抬高0.20-0.50ms，ST：II、III、aVF压低010mV。心电图1诊断：窦性心律，急性前间壁及前壁ST段损伤型抬高。发生于13分钟后的心电图，胸痛症状缓解以后，窦性心律，心率79bpm，PR间期188ms,QRS时限100ms，QT/QTc390/447ms，QRS电轴59°。V1-V4导联ST段恢复原位，II、III、aVF回至基线。典型的变异型心绞痛发作时，ST段立即呈损伤型抬高，T波增高，QRS时限延长。室性早搏，短阵室性心动过速，传导阻滞。ST段损伤型抬高持续几分钟至十余分钟，持续的ST段抬高30分钟以上，可发展成为急性ST段抬高的心肌梗死。冠状动脉痉挛性闭塞是引起变异型心绞痛患者心电图ST段损伤型抬高的原因。冠脉痉挛缓解以后，心电图立即恢复原状。冠脉痉挛可以发生于冠脉病变部位，也可见于冠脉造影未见明显狭窄的患者。本例患者2年前于前降支与回旋支植入支架，心电图1于心绞痛发作时V1-V4导联ST段显著抬高，提示前降支痉挛致一过性ST段抬高。临床结合患者的血压、心率、心功能和诱发冠脉痉挛的全身因素和疾病，给予钙通道阻滞剂（盐酸、地尔硫卓）治疗，患者病情稳定。心电图对变异型心绞痛的诊断，鉴别诊断，治疗评估都具有重要价值。由于变异型心绞痛可致急性心肌梗死或心源性猝死，因此，胸痛发作时立即描记心电图或远程心电监测十分重要。协助临床及时发现心电图异常，及时报告，及时处理。基本资料：男性，60岁，2年前因突发胸痛、胸闷、入院，诊断急性心肌梗死，右冠状动脉PCI术后。体格检查：血压115/66mmHg,身高170cm，体重56kg，BMI19.8。实验室检查：肌钙蛋白T0.023ng/ml，肌酸激酶48.8U/L，乳酸脱氢酶184.4U/L，肌酸激酶同工酶定量测量1.83ng/ml，脑利钛前体5618pg/ml。心脏超声：节段性室壁运动障碍（室间隔心尖段、左室心尖段、下后壁），室间隔增厚，二尖瓣轻度反流，左室整体功能减低。冠脉造影：左主干远段狭窄30%，前降支近段闭塞，右冠状动脉PCI术后，心功能III级，慢性肾功能不全。临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，冠状动脉PCI术后，心功能不全，心功能III级（NYHA分级），高血压3级（极高危），慢性肾功能不全。注意V4与V5导联互换：窦性心律，心率69bpm，PR间期0.16s,QRS时限0.17s,I、aVL、V6呈R型，V1-V4呈rS型，完全性左束支阻滞。4的T波降支上有未下传的房性早搏。第5个心博，PR间期0.16s,QRS时限0.10s,左束支阻滞图形消失。II、III、aVF、V3呈QS型，rV2递增不良，ST：I、aVL、V4-V6压低0.05-0.125mV。T：I、aVL、V2倒置，QT间期0.37s.第4个心博的T波上有未下传的房性早搏。5是室性逸搏源于右室心尖部。动态心电图诊断：窦性心律，几乎完全性左束支阻滞；房性早搏干扰性未下传心室；室性逸搏；陈旧性下壁、前壁心肌梗死；ST段压低（前侧壁及高侧壁）。患者在动态心电监测过程中几乎完全呈左束支阻滞图形，偶见“正常室内传导”的窦性QRS波群，故称为几乎完全性左束支阻滞。左束支阻滞消失时，从“正常室内传导”的QRS波群分析结合病史，患者发生2次心肌梗死。一次2年前因胸痛入院，右冠脉植入支架，II、III、aVF呈QS型，下后壁室壁运动障碍，下壁心肌梗死。另一次是前降支闭塞致前壁心肌梗死，V2导联r波递增不良，V3呈QS型，超声示室间隔心尖段运动障碍。基本资料：女，1岁7月，发现心脏杂音1年入院。 查体：右上肢血压96/56mmHg，身高78cm,体重11kg,BMI:18.1。 心脏超声：房间隔缺损，右心扩大。行房间隔缺损修补术。心外探查右心房扩大，心房间隔缺损20x15cm。 临床诊断：先天性心脏病，部分房室间隔缺损修补术（原发孔房缺），双孔二尖瓣、卵圆孔未闭，二尖瓣关闭不全。上图提示，窦性心律，心率102bpm。V2导联P波呈尖峰型。PR间期178ms，QRS时限88ms,QRS电轴-66°，电轴左偏。RaVR=0.7mV，V1呈qR型，V2呈QRS型，V3呈qRS型，V4、V5呈qRS型，SV6增深，右室肥大心电图，异常QV1-V4，QT/QTc340/443ms。诊断：窦性心律，P波尖峰型；右室肥大心电图，异常Q（q）V1-V4；QRS左偏。部分房室间隔缺损修补术后4周。窦性心律，心率107bpm。PR间期158ms。PV2幅度降低转正负双向。QRS电轴-64°，aVL呈qRs型，左前分支阻滞。20ms以后QRS波群宽钝，V1-V3呈qR型，完全性右束支阻滞。RV1幅度降低，RV2-RV4增高。QV1-V4减浅。QT/QTc350/467ms。诊断：窦性心律；完全性右束支阻滞；左前分支阻滞；右室肥大心电图；异常q波。本例先天性心脏病，部分房室间隔缺损，卵圆孔未闭患儿，超声及心外探查均见右心增大。术前右房增大的P波振幅没有明显增高，而P波在V3导联呈尖峰型，间接提示了右房负荷增重。房室间隔缺损修补术后，V1-V3导联异常Q（q）波振幅明显减小，V4导联q波消失。异常Q波（q波）的产生，可能与房室间隔缺损引起的心室间隔及其QRS起始向量异常有关。电轴左偏及下壁导联QRS波群顿挫，是原发孔型房间隔缺损的心电图特征之一。原发孔型房间隔缺损，房室结下移，可使心室下部先除极，QRS电轴左偏。先天性心脏病手术受损区心肌常累及右束支，出现右束支阻滞。手术引起的ST-T改变，要经过一段时间康复才能恢复。房室间隔缺损修补术以后，随着血流动力学的改善，右室肥大的程度可以减轻。术后出现了右束支阻滞，RV2、V3、V4进一步增高，幼儿本身就存在右优势型，再加上先心病导致的右心增大，是产生右束支阻滞最大的QRS向量向右向前有关。患儿出院时，一般情况良好。
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