徐灵胎：别把水饮当成脾胃不和，看中医高手过招，辨认水饮为患

公元1660年～1770年，江苏苏州地区名医辈出，代表人物当属温病大家叶天士了，他开创的卫气营血辨证可谓是独步医林，对后世治疗温热类疾病提供了较为完备的理论内容。据考证，叶天士诊务繁忙，可日诊百余人，根本没有时间著书立作，病案记录和辨证方法是其门人弟子依据口传心授整理传世的。具体学术思想可参考学习叶天士所著的《温热论》和《临证医案指南》。当时，与叶天士齐名的中医高手有薛雪和徐灵胎，堪称中医界的三大巨头，天将大任于三人，他们彼此之间华山论剑，看高手对决真是棋逢对手，精彩非常。

★中医名家的华山论剑

某日，有一位姓金的男性患者求医于叶天士，实际上，这位患者与叶天士的交情颇深，不幸的是患上呕吐反胃这样的病证，这一吐就是好几年，期间没少看病，但是问题也未解决，于是想到了名医叶天士，不远千里从老家洞庭赶往苏州，请叶先生诊治，有朋自远方来，叶先生当然是不亦乐乎了，金某说清来意，先生为他详细四诊，待诊疗完毕后，叶告知金某说“您这个病是肝胃不和造成的，用舒肝和胃的方法就可治愈”，当下，就开具了一张泄肝和胃的处方，金某就连续服用这个方子数月，结果不但未见好转，反而呕吐频繁导致周身无力，形体痩削。危重程度被形容为“几殆”，殆字的意思是基本离去世不远了。金某见势不妙，赶紧换了一位医生，这位医生比叶天士年轻了25岁，气质出众相貌堂堂，为他四诊之后说“舒肝和胃的治法就是错误的”，您的问题是“蓄饮”停留于脾胃，当以温化水饮为主，蓄的意思就是停留时间久了，饮一般指水湿不化而形成的水饮病证。金某服药后顿觉脾胃舒畅，呕吐症状减少，再服药几剂后，这一折磨他数年的顽固病证就彻底的消失了。金某连连称谢喜上眉梢，要求这位年轻的医生能收他为徒并以示感激。说到这里，大家都想知道这位医生是谁？实际上，这位年轻的医生就是苏州名医徐灵胎。他医术高超，而且是精通武术，易经的中医全才，后来声名传播至京城，得到乾隆的召见。今天借着二老的经典医案，朱大夫谈谈蓄饮这个中医病证。

治金某患呕吐者数年，用泄肝安胃药年余几殆。徐灵胎诊之，谓是蓄饮，为制一方，病立已——清·《徐批临证医案指南》

★脏腑失调是导致水饮证的主要原因

• 成年人的体内约含有60%的水液，水和电解质（钠钾氯等离子）是维持人体细胞活动的重要物质。中医将体液称之为“津液”，功能方面较现代医学的体液更为强大，将津液比喻为田间的沟渠具有灌溉脏腑，调节气血的生理功能。先天禀赋的津液为胎儿成形后体内所含的水液，至出生后，再由饮食水谷源源不断的补充人体，《内经》说“水谷皆入于口，津液各走其道”。说明津液代谢运行有一定的规律。当这个运行规律被打破，津液停留在某个部位就是水饮，停留时间久了病证复杂顽固，就形成徐灵胎先生所说的“蓄饮”了。例如饮停脾胃，饮停于肺，饮停胸膈，饮停膀胱等等。

饮者，水浆停积，在膀胱也——清·《杂病广要》

• 这里，我们有必要了解负责津液生成，运行，代谢的脏腑。首先出场的就是脾胃，《内经》说“饮入于胃，游溢精气，脾气散精，上归于肺，通调水道，下注膀胱，水津四布，五经并行”。我来解释一下，饮食的水液进入脾胃后，脾胃要吸收运化一部分，在胃内呈现游行的状态，请注意，津液的游行依赖胃气的推动，这是气行津液的过程，类似鱼缸内有氧气泵，缸里的水就会不断的涌动游溢。然后，脾气具有升清的功能，脾气推动水液上输于心肺，输送到心，为血液生成做补给。输送到肺经肺气的宣发布散于全身，肺的宣发类似喷雾的状态，将津液水分输送给脏腑经络，和调五脏，洒陈六腑，以及四肢百骸。请注意脾肺气虚，是临床上水饮形成的常见原因。

人之有形，借水饮以滋养；水之所化，凭气脉以宣流。盖三焦者，水谷之道路，气之所终始也。三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，溉灌周身——宋·《圣济总录》

• 在津液滋润濡养人体的同时，还可促进人体的糟粕代谢。肺位置最高，为水之上源，具有肃降的作用，可将脾输送来的水液自上而下经三焦这个通路，肃降到膀胱，“膀胱为州督之官，津液藏焉气化则能出矣”，膀胱的津液来自于肺气肃降的津液，自上而下的代谢过程产生的产物（尿液）就要排出体外。有一部分膀胱的津液再经肾气的蒸腾，化生为气，自下而上循三焦至肺，经肺气宣发布散周身，形成保卫人体的卫气。

上焦（肺）开发宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，如雾露之溉——《黄帝内经》

• 《内经》说“卫气出于下焦”，就是这个意思。不难发现，水液代谢需要经过脾胃，肺，三焦，肾，膀胱等脏腑，其中任何一个脏腑失调，水液停聚后就形成水饮证。脾肺代谢水液，为水饮形成的常见原因，“肾主气化水液”，为水饮形成的病本。明代医学家张景岳认为肺脾肾三脏失调，是造成水饮的根本原因。“水泛为饮，湿聚成痰”，痰饮与水饮虽然是两个名称，但致病特点是同样的，均是津液停留，水湿不化而得，可停滞在脏腑的任意部位，引起各种病理改变。

饮分各经，在心则怔忡眩晕，在肺则喘急咳嗽，在脾则短气痞满，在肝则胁满嚏痛，在肾则脐下悸动，在上则面浮，在下则跗肿，在胃中则胸满口渴而水入即吐，在经络则一臂不遂而复移一臂，在肠间则雷鸣泄泻或为溺结与癃闭相似——清·《证治汇补》

★水饮停留的常见病证

• ①脾胃阳气不足，水饮停留于脾胃，多因饮食不节，饮酒过度，或过于生冷，情绪不畅，冲克脾胃引起的脾胃阳虚，水饮不化。请注意，饮停脾胃在《金匮要略》中称为“痰饮”。痰是指水湿停聚日久形成的粘浊物。水饮阻滞脾胃，脾胃升降失调，脾气不升不能向上输送津液，津液停留且脾气下陷，下陷就会出现腹泻，腹胀，气短头晕。《内经》说“清气在下则生飧泻”，胃气不降必然上逆，上逆就会出现恶心呕吐，嗳气打嗝。水停胃肠，胃肠中辘辘有声，咕咕直叫，如囊裹水，水停影响脾胃运化，气血来源不足，就会出现形体消瘦，头晕心悸的表现。这种情况的水饮多见于功能性消化不良和胃下垂的患者。

其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮——汉·《金匮要略》

• ②饮停于肺，多因穿衣单薄，形体受寒或饮食过多冷饮，造成肺阳不足，肺气无法宣发肃降津液，津液停留于肺部，导致肺气上逆出现咳嗽痰多，痰液清稀有泡沫，咳喘无力，气短胸闷，肺气不能通调水道，出现尿少。肺气主宣发卫气，饮留于肺，卫气不能宣发，失去了保卫人体的卫气后，极容易发生感冒，遇到点风吹雨淋就会出现发热鼻塞，周身疼痛，外感可引发肺中水饮的波动，从而加重病情。肺中停饮多见于慢性支气管炎，慢阻肺，小儿毛细支气管炎的人群。

伤寒表不解，心下（肺）有水气，干呕发热而咳——汉·《伤寒论》

• ③饮停膀胱，多因外感风寒邪气侵犯皮毛的膀胱经脉，膀胱属水，禀赋寒水之气，为足太阳膀胱经。经脉受邪后，影响膀胱气化津液，出现发热，尿少，津液停滞气机升降受阻，出现恶心呕吐，卫气来源不足，运行不畅，出现心烦口渴等表现。口渴喝水后水入即吐。

太阳病，渴欲饮水，水入即吐者名曰水逆证——汉·《伤寒论》

• ④由于水饮流动性较大，可停留在身体的任意部位，停留于胸肋部，出现胸肋部饱满，喘粗异常，胸部疼痛，《金匮要略》称之为“悬饮证”，肋部为肝经所主，水饮停留，肝经气血不畅，肝气不能条达脉道，使原本柔和的脉道表现为紧张感，呈现出类似琴弦的弦脉。本证多见于胸腔积液类疾病。停留在膈上，称之为“支饮”由于横膈出现水饮，影响肺气宣发，出现咳嗽气急，难以平卧睡觉，多见于心肺功能衰竭的病人。水饮在肺，肺气不能很好的肃降水液，使水液外溢于皮肤，出现四肢浮肿，多伴有外感症状，发热无汗等，称之为“溢饮”，多见于急性肾小球肾炎的患者。肾阳不足，水饮停留，可出现下肢颜面浮肿，心属火，惧怕水气，肾虚水气凌心，出现心悸胸闷等，本证多见于甲状腺功能减退人群。

水饮，凡五脏之伤，皆能致之。故治此者，当知所辨，而不可不察其本也——明·《景岳全书》

综述

• ★水饮证危害较大，而且影响的部位也不固定。病因多因外感风寒，饮食不节，情绪不畅，劳累过度，久病慢病损伤脏腑而引发，病机的主要方向为脏腑失调，阳气不足，津液停滞。病症的核心表现为气短胸闷，痰多清稀，口中粘腻，舌苔腻而水滑，脉象弦或紧，如继发气血不足可出现脉弱。引发临床常见的疾病有心悸失眠，眩晕，肿瘤，胃痛，痞证等等疾病，具体情况要根据个人表现辨证分析。

• ★治疗时，要分清引起水饮停留的原因，在脾就调理脾胃，在肺就宣发肺气，在肾就扶助肾阳。以恢复气化为主，水饮郁滞可燥湿，可通利，具体情况因人而异。急性的水饮例如悬饮和支饮，应紧急利水以治标，迅速缓解病情为主。慢性水饮当紧调慢补，步步为营。

治饮者，降气燥湿治其标，温肾利水治其本——清·《伤寒来苏集》

• 水饮可同时伴有气滞血瘀，必要时辅助活血化瘀以利水，因为“津血同源”嘛。有人说水饮停留要时刻考虑到温阳利水，这句话有一定的道理，《金匮要略》明确的说过“病痰饮者，当以温药和之”，温阳化气可助推津液运行，这是一个大方向。请注意，有的患者水饮停留，停留的水液无法发挥津液的滋润濡养作用，而且可继发津液生成不足，出现阴津不足，阴虚火旺的表现。即一方面有水饮问题，一方面伴有口渴潮热盗汗，腰酸等阴虚反应。医学家程门雪曾经说过阳虚水饮是正途，阴虚水饮是变局，治疗起来难度加大，一定要权衡好养阴生津和通利水饮的关系，否则，养阴的比重大就会加重水饮停留的表现。