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陈学忠老师运用四逆汤合枳术丸治疗便秘案例一则 张莉1，陈学忠2Δ （1、宁南县人民医院中医科，四川 凉山州615400； 2、四川省第二中医医院， 四川 成 都 610031） 作者简介：张莉，女，全国名老中医陈学忠传承工作室学生，医师，805815401@qq.com。 通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@sina.com。 摘要：患者翁XX，男，88岁，以“反复排便困难2年余”就诊。中医诊断：便秘—脾肾阳虚，大肠传导失常；治法：温阳健脾，益气升阳，润肠通便；选方: 四逆汤合枳术丸加味。 关键词：便秘 四逆汤 枳术丸 陈学忠 便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。随着饮食结构的改变，精神心理及社会因素的影响，慢性功能性便秘发病率逐渐上升。虽然目前治疗便秘的方法比较多，寒下、润下为常用之法，但往往远期疗效欠佳，严重影响患者的生活水平，笔者有幸见到陈学忠老师运用温通法治疗便秘，疗效确切，现将验案总结如下： 翁XX，男，88岁，2017年06月05日初诊。 患者以“反复排便困难2年余”为主诉来诊，2年前患者无明显诱因出现排便困难，3-4天一次，便稍干，感排便无力，中上腹胀满不适，怕冷，脚软不适；2年来患者先后就诊于各大名医馆，医生多予大黄、芒硝之类泻下药，其服后依然无效，今日患者为求进一步治疗，遂于陈老处诊治。 刻下症：排便困难，3-4天一次，便稍干，感排便无力，中上腹胀满不适，怕冷，脚软，纳差，眠可，舌体胖大，舌质淡，薄白苔，脉沉细。 西医诊断：功能性便秘 中医诊断：便秘 辨证：脾肾阳虚，大肠传导失常 治法：温阳健脾，益气升阳，润肠通便 选方: 四逆汤合枳术丸加味 用药：附 片30g 干 姜30g 炙甘 草15g 生白 术120g 枳 实30g 党 参30g 黄 芪60g 升 麻15g 白 芍30g 生何首乌30g 生地黄50g 2剂 水煎取汁500ml， 一日三次，一次100ml。 2017年09月04日二诊 患者及家属诉此方甚好，服上药后大便易解，遂自行在药房按原方抓药，现已服上药20余剂，目前患者不服上药即感排便困难，3-4天一次；服上药后即可排便，2-3次/日，便质稍稀，无中上腹胀满不适，怕冷缓解，舌体胖大，舌质淡，薄白苔，脉沉细。原方减生地黄，何首乌改为制何首乌30g，附片加至60g，继服2剂。 2017年09月07日三诊 患者诉服药后每日排便1次，易解，便质正常，怕冷症状明显缓解，感脚软不适，舌体胖大，舌质淡，薄白苔，脉沉细。原方加杜仲20g，巴戟天20g继服3剂。 按：《黄帝内经.上古天真论》云“丈夫八岁，肾气实，发长齿更。……六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。七八，肝气衰，筋不能动。八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极则齿发去。”患者年老体弱，脾肾之阳气自衰，无以温煦全身，则怕冷；阳虚则肠道失于温煦而传导无力，阴寒内结，津液不通，导致便下无力，排便困难；如《景岳全书.秘结》曰“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也”；阳虚中焦不运，气机不畅，则见中上腹胀满、纳差。 张仲景将便秘分为阴结、阳结，在《伤寒论辨脉法》中云“其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也，期十七日当剧。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反鞕，名曰阴结也。期十四日当剧。”结合患者症状体征，当为阴结，阴结为凝，如水结冰，凝者遇火则化。治当散寒破冰，宜温之。如《景岳全书.秘结》曰“阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者正气不足，宜补宜滋者也。知斯二者即知秘结之纲领矣。”陈学忠老师予四逆汤温补脾肾之阳，附片入肾，大辛、大热，善补肾中相火，以厚肠胃温暖之本源，解散寒凝；干姜辛、热，温中焦之寒；佐炙甘草合附片、干姜辛甘化阳。六腑当以通为用，患者便秘日久，腑道不同，脾虚食滞，陈老重用生白术健脾和中，助脾运化；枳实行气化滞，消痞除满，即取李东垣枳术丸之意。陈老常云“清阳不升，则浊阴不降”，患者阳虚无力升清，陈老予党参、黄芪、升麻三药取补中益气升阳之意，清阳升则浊阴自降；然阳气非数日可回，急则治标，故予生地黄、生何首乌、白芍之清润以润肠通便，解患者之急。 二诊中陈老减生地黄，何首乌改为制何首乌，因患者腑道以通，大便稍稀，减其清润之性，并加大附片用量加强散寒破冰之功。三诊中患者诉脚软不适，患者年老，筋骨不坚，加杜仲、巴戟天补肾阳、强筋骨。 讨论：四逆汤出自伤寒论，《伤寒论.辨少阴病脉证并治》“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”此经文虽然寥寥数字，可见少阴虚寒证温阳的重要性；而此篇上文云“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。”可见少阴病依然可用大承气汤，多数医者见此条多投以大承气之剂，然此经文中大承气汤为肠腑不通，土燥水竭之证，治以急下存阴，适宜肾阴虚之人。而此患者乃阳虚不运，阳气不复，徒伤正气尔。一阴一阳，失之毫厘，差之千里，由此可见陈老辨证之准。 枳术丸源于《金匮要略》的枳术汤。《金匮要略.水气病脉证并治第十四》云“心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”枳术汤中枳实、白术用量比为2：1，行气健脾，消痰逐水，用作汤剂，以取其见效迅速。张元素将此方枳实、白术用量比例变为1：2，并改汤剂为丸剂，用于饮食所伤而致之痞证，称为枳术丸。其后，李东垣灵活运用枳术丸治疗脾虚不运、饮食停滞之痞证。清·汪讱庵《医方集解》曰“此足太阴阳明药也，李东垣曰：白术甘温，补脾胃之气，其苦味除胃中湿热，利腰脐间血，过于枳实克化之药一倍。枳实苦寒，泄胃中痞闷，化胃中所伤，是先补其虚，而后化其伤，则不峻矣。……饮食入胃，营气上行，即少阳甲胆之气也。胃气元气谷气，甲胆上升之气也，食药感此气化，胃气何由不上升乎。”清·徐大椿《医略大书·杂病证治》云“脾虚气滞，不能磨食，而饮食易伤，故中院痞结，谷少肌消焉。枳实破滞气，力有冲墙倒壁之功，白术补脾元，俾复坤土健运之职，荷叶煨饭为九，使滞化气行，则脾土健运有常，而病结自开，安有饮食易伤、谷少肌消之患哉？此健中消滞之剂，为脾虚食滞痞结之专方。”孟景春教授曾经提出用枳术丸治疗脾虚便秘，且白术量可用至120g，可见陈老学识之渊博、功底之深。 纵观全方，陈老以四逆汤之温，枳术丸之行，补中益气汤之升，生地黄、何首乌、白芍之润，而未用大黄、芒硝之泻徒伤正气，即解患者多年之苦疾。吾深感陈老理论自信，用药之活。 |
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