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腰椎手术失败综合征（failed back surgery syndrome , FBSS）是指在腰椎手术后仍残存相应的症状和体征，或比术前加重，或虽有暂时缓解而后又出现症状甚至加重，或术前无症状的部位出现了新症状。为什么？因为患者并不是盘源性腰腿痛，侧隐窝狭窄是椎管狭窄症的一个病理表现，由此可以引起脊神经根的症状。腰椎间盘膨出是多数腰椎管狭窄的组成部分，腰椎间间盘突出往往是独立的症状，有时也和腰椎管狭窄症合并出现。手术治疗针对以上的病因，没有解决问题，这就说明其症情主要来源于椎管外的软组织。 1诊断不明确 过分依赖影像学所见。常规X线、CT、MRl所显示椎间盘及椎间关节退变征象不一定是腰痛确切原因。椎间盘造影术或者增强的高信号区(High-intensity zone，HIZ)检查没有被证明有效。不应仅仅根据“椎间盘突出”、“间盘退变消失”、“黑间盘”、“不稳定”、真空现象、“Modic”改变等不可靠的诊断给患者做了手术。容易犯错是受到影像学常见的椎间盘及椎间关节退变征象左右，椎间盘突出和椎管狭窄的诱惑。影像学所见的突出狭窄不一定是神经系统异常的真实病因，引起腰痛原因众多，造成神经功能障碍不一定都是椎间盘和椎间关节病变，如肿瘤、结核必须加以排查，下胸椎及椎管外病变均可以引起腰骶神经异常表现。骶棘肌损伤，肌肉长期持续紧张，椎间隙压力升高，髓核内压升高，纤维环内压升高，出现髓核与纤维环向外膨隆、突出、脱出一系列的根性症状。 2手术方法不当 脊柱融合非常有限的疗效随时间而减退，同时导致相当多的并发症尤其是使用螺钉和钢板的患者。对于老年患者，单独减压有较好的结果和较少的并发症。他指出加用了内植物的融合导致较多的并发症。虽然多数文献支持腰椎融合对严重的腰痛的疗效,但仍有争论和反对意见。内固定术可提高椎管狭窄退行性滑脱椎间的融合率，但与未做内固定一组比较临床结果相似,证明器械固定融合不能增加腰腿痛的改善率。单纯椎板切除与椎板切除加融合两组退变性滑脱术后结果无明显区别。植入物价格昂贵，每例手术成本成倍增加，且存在潜在的风险，但临床疗效并没有显著改善。提倡立体的、整体的椎间孔松解，当然如果触诊臀部有病损，也要同时松解治疗。椎间盘突出和椎管狭窄症，腰骶筋膜鞘的松解、减压和延长是治疗的关键所在。手术中时刻注意爱护神经组织，采取显微外科精细操作技术，建立针对病变神经组织的真正的微创观念。 3市场因素 螺钉、钢板、Cage和假体等许多内植物猛烈的市场推销行为缺乏科学依据支持，这样的推销充斥着各种会议，广告包围着世界各地的骨科医生。40％医生的调查问卷主张慢性腰痛的患者需要手术，但当被问及自己是否会因为同样的病情接受脊柱融合手术时，只有7％回答肯定。我的周围的医生存在类似的主张和议论，值得深思。 4误读文献 临床随访有严格的规定，应遵循标准。例如：有效地纳入，足够的样本量，适当随访时间，充分的随访率，随机方法是否合适，是否做到双盲，有没有和其他治疗重叠等等问题需要关注。 5马尾神经损伤：术后组织无菌炎性水肿再度侵袭神经所致的肠濡动减慢，椎管狭窄手术的目的是恢复椎管口径，但又继发了马尾神经再度受损导致病情更为严重。其受损麻痹的神经恢复除自身修复外是要靠药物的促进才能得到最佳的恢复状态。如本病在有效的治疗期内得不到最佳恢复，神经就可能因缺血时间过长而发生萎缩软化，此时的各种功能恢复就更为困难。故治疗恢复的关键在于早期。 |
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