【临床体会】
1、何以用麻黄升麻汤？
“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之”（357）。此是伤寒误下，表邪内陷，致邪郁厥阴肝气郁而不升，邪客太阴窒而不宣，所以寸脉沉迟，下部脉不至，寒并于下则寒利，阳并于上则咽喉不利，唾脓血，证情寒热错杂，虚实互见。与厥阴寒热虚实夹杂之病机特点相一致。诸症之中，以上以“咽喉不利唾脓血”，下以“泄利不止”为最重，而复杂病机中以气郁不升，清阳下陷为肯綮。沈目南说“误下邪陷厥阴也，寒邪陷入厥阴，胃虚气滞，故寸脉沉而迟”，治宜清上热，温中寒，和营卫，滋阴血的基础上，突出发越厥阴郁阳。考其方含越婢汤，桂枝汤（含大半个麻），苓桂术甘汤、甘草干姜汤，黄芩汤，白虎汤，以及玉竹、当归，天冬等滋养阴血药，并寓麻黄汤和理中汤之意。原方重在治咽喉不利唾脓血为主，故重用麻黄和升麻为君药，旨在发越郁阳。但从其发病来，稍作用量调整和药味加减，针对“泄利不止”之证，取麻黄之逆流挽舟、升麻之升阳举陷、甘姜之甘温补脾和归芍之柔养肝体，寒热补泻均备，与太阳表郁、太阴虚寒、厥阴寒热虚实错杂病机相谋。是一首不可多得的邪陷厥阴久利难止的良方
《陈逊斋医案》载：男子患寒热病，“历十余日不退……头痛、腹痛、骨节痛、喉头尽白而腐，吐脓样痰夹血。六脉浮中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数。口渴需水，小便少。两足少阴脉有似无。诊毕无法立方，且不明其病理，连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤，皆不惬意；复拟干姜黄连黄芩人参汤，终觉未妥，又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥”。思之，始终无汗，曾服泻盐三次，而致水泻频仍，脉忽变阴，此麻黄升麻汤证也。有桂枝加麻黄，所以解表发汗，有芩、术、干姜化水，利小便，所以止利，用当归助其行血通脉，黄芩、知母、石膏 以消炎清热，兼生津液，用升麻解咽喉之毒，用玉竹以祛脓血，用天冬以清利炎膜，……果愈。
本案治验与之相类。但去白虎汤之清气，易白头翁汤清肝；去玉竹和天冬滑肠，易葛根升清；再加人参益气补脾，木蝴蝶疏肝利咽。药证合拍，故咽痛与腹泻同时退却。本案思路要点有二：一是一年来很难出汗，是邪从太阳而来且仍在表，正需麻桂透发。二是中西医屡治屡差，邪陷太阴与厥阴。
2、何以用白头翁汤？
《伤寒论》370条说“热利，下重者，白头翁汤主之”，373条又说“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之”。《金匮·妇人产后病》则说“产后下利极虚，白头翁加甘草阿胶汤主之”。本证系由厥阴肝经湿热下迫，灼伤血分，故下利脓血，里急后重。“热”言其性质，“利”言其所病，“下重”言其证候，“下利欲饮水”是突出其热利主证，而与虚寒下利相鉴别；所谓“产后下利极虚”，则突出其产后气血两虚，又患肝热下利，症候病机表述得言简意赅。本证虽无脓血，但大便溏滞夹黄色粘液，气稍腥臭，其病机与肝热同，故用白头翁汤。因其前脐及左下腹冷痛，泻后虽减仍有之气机郁滞，故加槟榔。其虚在太阴气和厥阴血，故方中有人参、白术、当归和白芍。
所以说它是肝热下利，主要是从药测证。白头翁、秦皮、当归、阿胶均入肝经，黄柏归肾与大肠经走下焦，黄连善清肠胃湿热，当归和阿胶善养肝血，补泻两面或围绕肝经湿热，或着力肝体血虚，故为厥阴病方。本案用黄芩易黄柏，白芍易阿胶，重用白头翁再用秦皮，既清肝肠湿热，又升散郁火，苦寒沉降之中，寓有升散之意，苦燥之中不易伤阴，清利之中稍带有涩功，堪称“厥阴湿热之专药”，于本案上治郁火咽痛、下治湿热下利。
