初步诊断：□STEMI□NSTEMI□UA（ACS患者完善第二页心内科会诊部分填写）□其他非心源性胸痛□非ACS胸痛
□主动脉夹层（完善第二页主动脉夹层部分填写）□肺栓塞（完善第二页肺栓塞部分填写）□待查
处理措施：□收治入院□急诊留观□门诊治疗□随访诊断时间：月日时分诊断医生：
心功能分级：__________级绕行急诊：□是□否绕行CCU：□是□否
ACS首次给药：□是□否给药时间：月日时分；阿司匹林mg□替格瑞洛/□氯吡格雷mg
抗凝：□普通肝素□比伐芦定□依诺肝素□低分子肝素；剂量：；时间：月日时分
他汀治疗：□是□否β受体阻滞剂使用：□是□否
再灌注措施：□直接PCI□溶栓（□补救PCI□溶栓后接入）□择期PCI□CABG□转运PCI（□转出患者□接受患者）
决定介入手术时间；月日时分；开始知情同意时间：时分；签署知情同意书时间：时分；
无再灌注措施：□无明确胸痛，生命体征平稳□错过再灌注时间□出血□严重肝肾功能不全□经济原因□家庭放弃
STEMI
溶栓场所：□本院急诊□本院心内科□其他科室
开始知情同意时间；月日时分；签署知情同意书时间：时分；
溶栓开始时间：月日时分；溶栓结束时间：时分；溶栓后造影时间：时分；
溶栓药物：□一代□二代□三代；溶栓药物剂量：□半量□全量；溶栓再通：□是□否
Grace评估：□发病后出现心脏骤停□心电图ST段改变□心肌坏死标志物升高
Grace危险分层：□极高危□高危□中危□低危
再次危险分层：□未做□转为STEMI□极高危□高危□中危□低危
NSTEMI
具备以下任意一条，即为极高危：□急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变□危及生命的心律失常或心脏骤停
/
□心源性休克或血流动力学不稳定□心肌梗死机械性并发症□再发ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高
UA
处理策略:□保守治疗（仅药物治疗）
□侵入性策略（□2h内紧急介入治疗□24H内介入治疗□72H内介入治疗□择期介入治疗□CABG）
决定医生：:决定介入手术时间：月日时分；启动导管室时间：时分；
开始知情同意时间：时分；签署知情同意书时间：时分；实际介入时间：时分
通知CT时间：月日时分CT完成准备时间：时分CT扫描开始时间：时分CT报告时间：时分
通知彩超室时间：月日时分彩超检查时间：时分彩超出结果时间:时分
AD
通知心脏外科会诊时间:月日时分心脏外科会诊时间：时分
/
PE
夹层类型：□A□B治疗策略：□紧急介入□择期介入□保守治疗□外科手术□其他（介入失败转为手术）
肺栓塞危险分层：□高危□低危□中危溶栓：□是□否抗凝开始时间：月日时分
出院诊断：□STEMI□NSTEMI□UA□主动脉夹层□肺栓塞□非ACS胸痛□其它非心源性胸痛确诊时间：月日时分
院内新发心力衰竭□是□否住院天数：天总费用元
并发症：□无□心衰□休克□机械性并发症□感染□再发心梗□血栓□卒中□TIA□出血□呼吸衰竭□肾衰竭□死亡
心血管疾病危险因素：□高血压□高脂血症□糖尿病□吸烟（□已戒烟□仍吸烟）□肥胖□早发CVD家族史(男＜55岁女＜60岁
合并疾病：□冠心病□心房颤动□慢性心力衰竭□脑血管疾病□外周动脉疾病□主动脉瘤□COPD□慢性肾病□贫血
□消化性溃疡□甲状腺功能异常□恶性肿瘤
72h内肌钙蛋白最高值ng/ml（ug/L）BNP/NT-proBNP最高值pg/ml
患
总胆固醇：_______mmol/L;甘油三酯：_______mmol/L;高密度脂蛋白：_______mmol/L;低密度脂蛋白：_______mmol/L;
者
转
超声心动图LVEF%（最低值）;室壁瘤：□是□否局部室壁活动异常：□是□否
归
转归：□出院□转至其它医院□转至其它科室□死亡死亡原因：○心源性○非心源性
转运PCI：□是□否直达导管室：□是□否实际手术开始时间：月日时分
传输心电图至协作单位（转出患者时）：□是□否传输时间：月日时分传输方式：□微信□短信□实时监控□其他
离院宣教：□戒烟□规律坚持服药□遵医嘱随访治疗□生活起居调护□生活起居调护心血管危险因素控制□未宣教
出院时间：月日时分出院治疗结果：□治愈□好转□脑死亡离院□其它原因离院
出院带药(单次剂量)：□DAPT：阿司匹林mg□替格瑞洛/□氯吡格雷mg填写人签名
□ACEI/ARB：_mg；□调脂药物：_____mg；□β受体阻滞剂______mg
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