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魏社鹏版医学百科——颅内动脉瘤的经腔内栓塞治疗 ①单纯弹簧圈栓塞（Simple Coiling） 1990年Gugliemi发明了可脱球囊由，“经腔内栓塞技术”逐渐由此发展起来。 “单纯弹簧圈栓塞”是在“微导丝”的帮助下，经血管腔将“微导管”置入“动脉瘤瘤腔”，将“可脱性弹簧圈”“转运并填塞”入“动脉瘤”内。目标是获得“致密填塞”，于“动脉瘤”内诱导快速的“血栓形成”，从而将“动脉瘤”和“活动的血液循环”隔离开来。“单纯弹簧圈栓塞”适合于“体颈比”＞2.0的“动脉瘤”，不包括“血泡样动脉瘤”，因为后者较为脆弱，容易导致“高危险的穿孔”。 ②双导管技术（Double Catheter Technique） 当“体颈比”＞1.5但≤2.0时，可以使用“双导管技术”来栓塞“动脉瘤”。在“填塞”之前，两个“微导管”被分别放置于“动脉瘤瘤腔”的“近端和远端”。“第1个弹簧圈”通过“近端的微导管”首先被“释放”，产生一个“支撑的框架”，然后“剩余的弹簧圈”经过“远端的导管”被释放于“动脉瘤的深部”。“第1个弹簧圈”在没有“实现满意的填塞”之前不会被“解脱”。对于较长的“动脉瘤”，这项技术是安全有效的，尤其是那些位于“大脑中动脉分叉处”的“动脉瘤”。然而，实际上的确存在当撤除“远端微导管”后“弹簧圈移位”的可能。 ③球囊辅助栓塞（Balloon～assited coiling，BAC） 始于1997年，由“Moret”首次报道用于治疗一个“宽颈的动脉瘤”。在“弹簧圈填塞”过程中，采用一个或多个“不可脱的球囊”暂时“充盈并阻塞”“动脉瘤瘤颈”。针对“困难的位置或复杂的患者”，可能需要“多个球囊”。除了“多球囊技术”之外，“特殊的球囊”有时候也是需要的，例如，“高顺从性、球形的、双腔的球囊”也是需要的。 “球囊辅助栓塞技术”频繁用于那些“体颈比≤1.5但＞1.0”的患者。“未破裂动脉瘤”的腔内治疗途径（ATENA）研究的结论认为，和“单纯弹簧圈栓塞”相比，“球囊辅助弹簧圈栓塞技术”具有较高的“动脉瘤破裂率”，且和更高的“永久致残率和死亡率”相关。然而，这项研究的结论却并不具有显著意义。来自于治疗破裂“动脉瘤”的临床和解剖结果研究发现，和“单纯弹簧圈栓塞”相比，“球囊辅助栓塞技术”的确具有较高的“血栓栓塞事件”、“致残率和死亡率”。 ④支架辅助栓塞（stent～assisted coiling） 1997年世界上首例“支架辅助栓塞”被“Higashida”报道。此种技术克服了“宽颈、巨大、梭形”和一些其他复杂“动脉瘤”的限制。和“球囊辅助弹簧圈栓塞”相似，在“弹簧圈填塞”前选用“一个支架”释放用以阻塞“动脉瘤颈”。 当“动脉瘤”的“体颈比≤1.0”时，则需要“支架辅助弹簧圈栓塞技术”来提供“持久的支撑”从而阻止“弹簧圈”的“坍塌和迁移”。 有5种类型的支架辅助弹簧圈栓塞技术： 1）单纯支架辅助栓塞技术 同样也称之为“网孔技术”（mesh technique）。第1步是将“支架”部署到位，然后将“微导管”穿过“支架上的网孔”进入“动脉瘤腔”内。然而，此方法需要“术者”高超的“导引技巧”，通常在“释放弹簧圈”的过程中较难维持“微导管”的位置。 2）Stent jail technique. 和“网孔技术”相似，在“支架”跨过“动脉瘤瘤颈”之前“微导管”被置放到位。由于“微导管”已经被支架限制住，所以在“弹簧圈填塞过程”中保持“微导管的位置”并没有困难。 然而，的确有过“撤除微导管”的过程中发生过“支架的迁移”的报道。现今，在使用“Enterprise和Solitaire等可回收支架”后已经很少有人担心了。这“两种支架”在“填塞过程”中可以先实现“半释放”，而仅在撤除“微导管”后才“充分释放”，所以对semi-jailing技术贡献最大。 一旦出现“迁移”，这种技术有助于对“支架的位置”实现“再调整”。这种技术安全有效，是当前最常使用的“支架辅助栓塞技术”之一。 3）Stent jack 技术 此技术中，第1步是支架转运系统和微导管首先到位，当“第1枚弹簧圈”置放于瘤内时，则再将“支架”释放。这种方法能将“第1个弹簧圈”形成“1个较大的框架”，“支架”释放后可以将其推挤入“动脉瘤”内。同样还有一个“半推压”技术，用的是可回收的支架，当支架处于部分释放状态时，采用“推挤动作”，可以允许“多次推挤”。然而，“多次推挤”必然有可能造成“破裂的危险”，并可能损害了“支架的完整性和稳定性”。 4）Y型支架技术 用于治疗“分叉处的动脉瘤”，当“一个或多个微导管”到位后，“两个支架”堵塞“动脉瘤”颈。这是迄今为止最好的治疗“基底动脉分叉部动脉瘤”的方法。它们的“解剖结构”使得很难通过“其它方法”来进行治疗：此处的“动脉瘤”通常和“大脑后动脉根部”关系紧密。单用“一个支架”不可能成功堵塞“瘤颈”，且还冒着“弹簧圈坍塌”或“迁移堵塞对侧大脑后动脉”的危险。正常情况下，可以采用“不可回收的开环支架”例如Neuoform或Wingspan。有经验的医师会“缓慢释放支架到位”，从而使得它们“重叠紧密”，从而创造一个“更好的附壁效应”。 5）其它“支架辅助栓塞技术” 例如冰激淋技术（Waffle～cone/icecone技术）。采用“Neuroform支架”或“Enterprise支架”，“支架”被置于“动脉瘤”的“近段瘤颈”处，“弹簧圈”以一种“冰激淋的形状”被“填塞”。这种技术适合于“大的、宽颈的分叉部”的“动脉瘤”。它要求“支架的Flare末端”（4.5mm）要大于“动脉瘤颈”。和“Y型支架”相比，这种方法使用了一个“单一支架”，因而减少了“血栓栓塞事件”以及“支架内狭窄”的可能性。“这种技术”具有很大的“灵活性”，可被用于“广泛的血管结构”，当然对操作者技术要求也较高。目前被建议用于有“迂曲瘤体的、宽颈和分叉血管处”，当“Y型支架”和“手术夹闭不适合”的场合。在瘤体较短的场合，“微导管向前的张力”可能会导致填入“弹簧圈”时“支架”向后部迁移。 ⑤血流导向支架（Flow-Diverting Stent） “血流导向支架”是新一代“支架”，用于治疗“颅内动脉瘤”，通过“重建管道”从而孤立“动脉瘤腔”于“血液循环”之外。“此类支架”要么是“编织的网孔支架”，例如“Silk血流导向”（法国），“Pipeline栓塞装置”（ev3，加州），要么是“覆膜支架”，例如“Willis覆膜支架”（上海）。 “血流导向支架”适合于“宽颈和梭形动脉瘤”。在“梭形动脉瘤”当中，其独一无二的“几何学形状”导致了“湍流”，传统的“支架辅助栓塞”要求将“弹簧圈”以“呼啦圈舞蹈”一样做“致密填塞”。即使是“有技巧的医生”也很难达到这一点，通常需要“多个支架辅助”和“多个微导管辅助”来将“弹簧圈”运送至“隐秘或边缘空间”。使用“血流导向支架”最大的担心来自于“穿支动脉”的闭塞，使得它们在处理一般的“宽颈动脉瘤”时仍然存在“少许不理想”。然而，在“梭形动脉瘤”内，“血流导向支架”是具有优势的，因为“穿支动脉”可以牺牲。 ⑥“单纯支架”治疗“颅内夹层动脉瘤” 对于“颅内夹层动脉瘤”，“单纯支架”通常被用作最有效的方法来“孤立活瓣”、“闭合撕裂”、“重建动脉管壁的完整性”。 然而，在置放支架之前，将“假性瘤腔”和“真腔”区别开来非常重要。很多时候，在特殊的场合下，“这种区分”很具有“挑战性”。“开放手术”很少用于治疗“颅内夹层动脉瘤”。然而，“Wu等”报道采用外科手术的方法治疗了一例“大脑前动脉A1段”的“夹层动脉瘤”，同时消除了“占位效应”。 ⑦挽救技术 用于处理“破裂动脉瘤”或“介入操作过程”中的“血管损伤”。“挽救技术”的主旨是“重建血管的完整性”并阻止“出血”。最常用的办法就是采用“覆膜支架”阻断“穿孔”，原位牺牲“穿支动脉”。“重叠支架技术”和“血流导向支架”也被用于“关闭缺损”。采用“致密的支架结构”来堵住“破口”，这种方法的好处是能安全的保存“穿支血管”。 在极端场合，“可脱性的球囊”被用于闭塞整个“载瘤血管”，作为一个“救命的方法”来阻止“出血”。这将会导致严重的“缺血性损伤”，因而仅被用作最后一个“挽救方法”。 ⑧瘤内扰流装置（Intrasaccular Flow Disruptions） 除了“可脱弹簧圈”以外，其它类型的“囊内血流干扰装置”也被发明，例如“编织内桥栓塞装置”（Woven EndoBridge Embolization Device）。这是一种在“动脉瘤”内诱导“栓塞快速形成”的装置。适合于大部分“囊性动脉瘤”，甚至是“破裂动脉瘤”，因为它会促发“急性的动脉瘤内闭塞形成”。 它不会使得“穿支动脉”处于危险境地，且没有必要术后给予“抗血小板治疗”。两个“单中心的系列研究”证明此种疗法高度有效，且“死亡率和致残率”均＜5%。然而，部分专家指出，针对“不规则瘤顶形态的动脉瘤”而言，此种方法仍然具有局限性，因为没法实现良好的“瘤壁贴敷”。 ⑨液体栓塞材料 用“液体栓塞剂”作为“囊内填充物”的确是一个大胆的尝试。Onyx是一个液体栓塞填充物，包含“乙烯-乙烯醇共聚物”和“二甲亚砜”，体积比为3:2以及“28%的钽粉”作为“不透射线的标记物”。一旦接触到“含铁的体液”，“二甲亚砜”将会消散，而“乙烯-乙烯醇共聚物”将会和“钽粉”形成一个“海绵状的填充物”。在这个过程中，“重塑的球囊”被用于阻塞“动脉瘤颈”，而“Onxy”则被不断注射到“动脉瘤囊”内。这种“液体栓塞剂”尤其适合于“复杂的不规则形状”的“颅内动脉瘤”。然而在“撤除球囊”后，来自于“填塞物的碎片”可能会逃脱，变成“栓子”导致“栓塞性事件”的发生。当下，“Onxy”主要被推荐用于“颅内动静脉畸形”的“栓塞治疗”。 |
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