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后路椎弓根钉棒系统是治疗胸腰椎骨折的主要方式。经典入路需要对椎旁肌进行广泛剥离和牵拉，出血多，易导致椎旁肌缺血坏死和纤维化，出现腰背痛等不适。 与经典入路相比，Wiltse入路对肌肉组织损伤小，出血少，恢复快。与经皮钉相比，更经济实惠，且适应证更广，对于需要减压融合的骨折，亦可采用Wiltse入路。Wiltse入路属于开放手术当中的微创术式，无需特殊器械，可在各级尤其是基层医院推广。 传统后正中入路示意图:贴着棘突椎板剥离肌肉止点（图引自山东大学齐鲁医院郑燕平教授）  Wiltse入路示意图:通过多裂肌外侧自然间隙植入钉棒。（1968年Wiltse首次报道多裂肌外侧间隙入路，2009年郑燕平教授用于腰椎滑脱症治疗）  基本手术步骤:以腰1椎体骨折为例 1.体位复位及定位 俯卧位，使用双横垫，使腹部充分悬空，体位复位后透视，确定椎弓根位置、头尾倾角度及体位复位效果。 术前DR  术前透视:体表定位器定位，标记病椎及上下椎体椎弓根位置  2.寻找肌间隙，暴露进针点。 后正中作长约10cm切口，在筋膜层向两侧游离约2cm，在棘突旁约1.5-2cm纵向剪开筋膜层，寻找肌间隙。于多裂肌外侧间隙钝性分离，单齿勾撑开肌间隙。 切开皮肤及皮下组织，在棘突外侧约1.5-2cm纵向剪开肌筋膜  仔细分辨寻找肌肉间隙，用食指钝性分离肌间隙。  单齿勾撑开肌间隙，肌间隙撑开几乎无出血，误入肌肉间隙易损伤肌肉内血管造成渗血。  肌间隙可看到薄薄脂肪层及肌膜，甚至可见肌膜表面血管。 00:09 去APP下载  3.开路，植入Mark 用手指触摸确定进针点骨性突起部位，电刀稍作剥离，暴露进针点，胸椎在横突根部、腰椎在'人'字嵴顶点，骨皮质开口后用开路锥凭手感推进约3-4cm，插入Mark定位针透视位置，再植入剩余Mark透视。 第一次透视: 确定椎体节段以及Mark位置。Mark位置偏下，头尾倾亦需要调整。  第二次透视:植入剩余Mark后透视  4.植入螺钉 依次拔除Mark，丝攻，球探探查钉道，植入螺钉 朱军教授术中置钉操作 00:27 去APP下载  第三次透视:确定螺钉位置 5.植入连接棒，适度撑开复位，拧紧尾帽。 第四次透视 6.冲洗，置引流管，缝合。 病例1 49岁，女性，L2椎体爆裂性骨折 术前DR 术前CT 体位复位，术前定位 可见多裂肌被筋膜完整包裹 透视确定Mark位置 植入螺钉后再次透视确认 撑开复位后和体位复位后对比 术后DR 病例2 26岁，男性，L2爆裂性骨折 术前CT 术前定位 植入Mark 植入螺钉 撑开复位 术后DR 病例3 68岁，女性，腰4椎体骨质疏松性爆裂性骨折 术前CT 术前定位 植入Mark 植入螺钉 适度撑开复位 病椎空腔骨水泥填充 术后DR 肌间隙入路省去剥离椎旁肌肉时间，且术中出血少，一般只有开路置钉时渗血。手术时间一般在1小时左右，大坪医院朱军教授甚至能在半小时内完成。该手术熟练掌握后可以做到又快又好损伤小。具体详细操作可参考唯医上朱军教授Wiltse入路系列视频。 |
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