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黄敏 谢利剑 上海交通大学附属儿童医院心内科 200040 川崎病（Kawasaki Disease, KD）是一种急性、自限性且病因不明的血管炎性反应症候群，特别是KD所致的冠状动脉病变（coronary artery lesion, CAL）在发达国家或地区已成为儿童最常见的后天性心脏病，并且是成年后缺血性心脏病的危险因素之一。未经治疗的KD患儿，冠状动脉瘤或扩张的病变发生率为15%～25%，严重者可导致心肌梗死及缺血性心肌病等，甚至可发生猝死[1]。目前我国KD的发病率有逐年上升的趋势，上海地区1998～2002年所作的KD流行病学调查发现，其发病率为16.18/10万～36.18/10万，24.3%的KD患者合并心血管病变，其中冠状动脉扩张占68％，冠状动脉瘤占10％，病死率为0.26%[2,3]；同样，上海地区2003～2008年新的一轮KD流行病学调查，其发生率较前仍略有升高上海市儿童医院心脏内科黄敏 CAL发生率也无明显改变。本文就KD冠脉损害的组织学改变、远期治疗与随访管理作一讨论。 一、KD冠脉的组织形态学改变 Kato等[4]于1996年报道了594例KD患者10～21年的随访资料，阐述了KD合并CAL在不同时间段的变化，成为研究KD患者冠脉形态学变化的基础；研究发现冠脉改变包括CAL恢复、无变化、进一步恶化导致冠脉狭窄，偶尔有极少数KD患者发生冠脉瘤破裂[4]。研究发现轻度CAL（冠脉内径<5mm）发生冠脉狭窄的风险相对较低，较易恢复；冠脉瘤（coronary aneurysm）则发生一系列不同的形态学改变，在发病2年内多出现冠脉恢复或冠脉阻塞的典型改变，而冠脉狭窄常出现在发病2年后或更远期，冠脉钙化则发生在发病5年后[4,5]。冠脉破裂则发生于KD急性期冠脉迅速扩张的过程中，但也有报道在KD发病20年后出现冠脉破裂[6-8]。 由于很难取得KD的冠脉组织，对其组织病理的研究始终是目前的难点。研究发现KD远期冠脉最突出的组织学变化是血管内膜的增厚，其中包含细胞外基质和平滑肌细胞的增生迁移[9,10]。冠脉血管内膜增厚可发生在各种形式的CAL，包括KD恢复期或心超显示冠脉正常的患者[9]。冠脉的闭塞大部分由于血栓栓塞所致，少部分由于细胞外基质增生积聚和内膜增厚导致。血管重建中经常被观察到的动脉瘤闭塞和“动脉内动脉的形态”则是毗邻中层的深层内膜发展而来，或者增厚的平滑肌细胞层包围无数的微血管所致。血管内超声（Intravascular Ultrasound, IVUS）检查可提供冠脉的形态和组织学的有用信息。正常儿童的冠脉内膜薄而光滑，形成光滑内腔[11]。随着血管内膜增生，声波信号显示对称或不对称的内膜增厚层。这种变化可在冠脉瘤、经胸心超显示冠脉正常或冠脉狭窄中发现[12]，这与KD的冠脉组织病理学特征一致。Tsuda等[13]进一步的研究表明，对于KD合并CAL的冠脉内径超过4毫米，IVUS对于预测未来冠脉内膜增厚具有高敏感性和特异性。而对于冠脉钙化，IVUS具有更高的敏感性。 理解冠脉重建的机制，特别是冠脉内膜增生导致的局部狭窄对于KD合并CAL的远期治疗与减少心血管后遗症的发生率尤其重要。Suzuki等[14]通过免疫组化等方法发现KD患者发生冠脉狭窄的血管节段大量表达包含TGF-β、VEGF、FGF等一系列血管生长因子。血小板聚集和血管内层这两种情况紧张在冠脉瘤中均存在，并同时激活TGF-β、VEGF、FGF等因子，导致细胞外胶质增生与平滑肌细胞增生，这与成人的冠脉粥样硬化的发生完全不同。 二、KD冠脉损害的远期治疗 一旦出现冠脉病变，则远期治疗的目标为预防心肌缺血的发生；随着心脏外科与导管技术的发展，目前对于KD合并冠脉病变有了更好的处理手段。1974年在日本最先开展了KD患者的冠状动脉旁路移植术，使用自体大隐静脉移植，其后发现由于静脉的通畅远期存在缺陷，改用胸椎内动脉作为替代。相对而言，接受该手术年龄大于12岁的患者手术满意率和远期效果超过年龄小于12岁的患者[15]。同时，由于来自冠脉血流的竞争会导致吻合口的再狭窄，因此对冠状动脉旁路移植术的指征掌握就显得格外重要。国内有学者认为KD行冠状动脉手术的适应证应包括：①经过内科正规治疗的终末期KD冠脉瘤合并冠脉损害；②有明显临床症状或心电图改变，冠脉瘤及冠脉狭窄性病变或冠脉瘤合并血栓栓塞等；③有潜在破裂危险的无症状性巨大冠脉瘤；④冠脉瘤伴严重多发性冠脉病变或合并其他心脏畸形需同期处理者[16]。手术方法包括纤维化内膜及血栓栓塞剥离、部分瘤壁切除、瘤体成形术等，术中冠脉狭窄病变应同期行支架置入或冠状动脉旁路移植术：①对瘤壁坚韧、内膜纤维化甚至钙化，血栓栓塞伴部分机化者，可行内膜剥脱，切除部分瘤壁后行瘤体成形术；②单支多发冠脉瘤内膜纤维化增生、血栓完全机化堵塞血管无再通可能者，应旷置瘤体，直接行冠状动脉旁路移植术；③冠脉瘤伴远侧局限性冠状动脉狭窄、血管内膜正常者，可经上述方法处理冠状动脉瘤后，同期置入支架解除狭窄，并防止内膜断端继续剥离[16]。 经皮冠脉球囊成形术（PTCA）开始于1990年左右，经皮冠脉内支架植入和消融则应用于PTCA无法处理的冠脉病变[17]。目前日本制定的KD行PTCA的指证包括：①有心肌缺血的临床表现；②运动后出现心肌缺血的临床表现；③无心肌缺血的临床表现，但左冠脉前降支狭窄超过75％[18]。目前国内关于KD合并冠脉病变的PTCA治疗还未有明确的指征。 |
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