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《Journal of Neurosurgery》杂志2018年8月刊发表Gautam U. Mehta, Georgios Zenonos, Mohana Rao Patibandla,等联合撰写的《国际多中心研究立体定向放射外科治疗枕大孔区脑膜瘤的疗效Outcomes of stereotactic radiosurgery for foramen magnum meningiomas: an international multicenter study》。 脑膜瘤是最常见的枕大孔区髓外良性病变。然而，最佳治疗方法仍然没有确定。考虑到病灶的部位，枕大孔区脑膜瘤(FMMs)可以引起严重的并发率，显微手术全切除仍然富有挑战性的。枕大孔区前方和前外侧的FMMs所带来的手术风险更大，但也占枕大孔区病变的大部分。作为切除手术的替代方法，立体定向放射外科(SRS)已被用于治疗小型的FMMs病灶。更清晰地确定SRS的疗效和为了明确这些病变的合理的治疗方式，作者通过国际多中心研究分析SRS治疗FMM的安全性和有效性。 本回顾性队列研究所的数据由国际伽玛刀研究基金会(IGKRF)的7个医学中心成员提供。使用伽玛刀进行放射外科治疗。患者临床和影像学随访时间超过6个月，方符合纳入研究的研究。对放射外科治疗前和治疗后的影像学和临床数据进行分析。立体定向放射外科治疗中的各种变量均加以记录。 枕大孔区脑膜瘤(FMMs)只占所有脑膜瘤的2%-3%，但枕大孔区所有良性的髓外病变中接近75%的是枕大孔区脑膜瘤，脑膜瘤通常属于生长缓慢的肿瘤。在这个部位的肿瘤发生进展可以由于脑干受压引起严重的并发症率和/或后组颅神经功能障碍。考虑到病变总体发生罕见，FMMs的治疗结果和最佳方式尚未确定。 几十年来，手术切除一直是些肿瘤的治疗手段。虽然手术切除枕大孔区后方的FMMs通常并发症率很低，但枕大孔区前方、前外侧的病变的切除是复杂的。通过有限的手术入路和需要涉及许多重要的神经和血管结构。枕大孔区前方和前外侧的病灶占所有FFM的90%以上。远外侧和跨枕髁的改良颅底外科技术能有利于更广泛的切除更多部分的肿瘤，同时降低手术并发症率。尽管有这些优点，显微外科治疗FMMs仍然具有挑战性。 自上世纪90年代以来，立体定向放射外科(SRS)就被认可作为FMMs的手术替代治疗。考虑到这些病变的很罕见，到目前为止只有很少的病例分析报告(≤24例)。为更明确地确定SRS在最佳治疗中的作用，作者进行国际多中心研究伽玛刀放射外科（GKRS)治疗枕大孔区脑膜瘤的结果。 1990年至2016年，7个国际伽玛刀研究基金会的成员机构使用GKRS治疗FMMs的患者。其中弗吉尼亚大学医学中心(13例)，匹兹堡大学医学中心(27例)，台北荣民总医院(6例)，纽约大学Longone医疗中心(5例），Sherbrooke大学(2例)和宾夕法尼亚大学(1例)。 具体研究的纳入标准是：组织学上确诊为WHOI级脑膜瘤或根据临床病史和神经影像学判断，假定肿瘤为WHO I级脑膜瘤。肿瘤被认为属于枕大孔区脑膜瘤，肿瘤的描述中需符合下列枕大孔区位置的要求。 1）前方：斜坡下三分之一到颈2椎体的上方； 2）外侧：颈静脉结节（jugular tubercle ）到颈2椎板以上; 3）后方：枕骨鳞部的前缘到颈2棘突。 按George等的分类模式描述肿瘤位置： 1）前方：位于枕大孔中线前方的两侧； 2）前外侧：枕大孔中线前方和齿状韧带之间 3）后方： 枕大孔后方和齿状韧带之间。 影像随访不足6个月的患者被排除在研究之外。 放射外科治疗按单疗程GKRS的方式施行。安装头架时要降低框架的底部相当重要，要在C-2的水平以下，以对肿瘤的尾部充分治疗。使用MR融合I计算机断层扫描，能对颅底软组织和颅骨结构进行最佳成像。在可能的情况下，脊髓和脑干最大受照剂量保持在12Gy 以下。放射外科参数，包括边缘剂量和中心最大剂量，等剂量曲线，处方等剂量线包绕的肿瘤体积和等中心点的数目均被记录。 57例患者(女性39例，男性18例，中位数年龄64岁)符合纳入标准。32%的患者曾接受过显微手术切除。病人最常临床变现为颅神经症状(39%)、头痛(35%)、麻木(32%)、共济失调(30%)。中位数SRS治疗前肿瘤体积为2.9 cm3。中位数SRS边缘剂量12.5 Gy(范围为10-16 Gy)。在SRS后的最后一次随访中，49%的肿瘤体积稳定，44%的肿瘤缩小，7%的肿瘤有所进展。治疗后5年和10年无进展生存率分别均为92%。 一个更大的边缘剂量与肿瘤缩小的可能性显著增加有关，53%的肿瘤接受>12Gy的剂量治疗的出现缩小。52%有症状的患者临床症状有所改善。1例患者(2%)出现放射副反应，表现仅限于听力丧失和麻木。 立体定向放射外科治疗通常会达到肿瘤控制或肿瘤缩小，以及症状的改善。边缘剂量>12Gy与肿瘤缩小比例增高有关。立体定向放射外科通常是安全的，并且耐受性良好。考虑到SRS的风险-效益比（risk-benefit profile），放射外科SRS可能特别适用于小到中等体积的枕大孔区前方、前外侧的枕大孔区脑膜瘤FMMs的治疗。 |
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