《World Neurosurgery》杂志2018年8月刊载（Aug;116:e1105-e1113.）加拿大多伦多大学的Lenck S , Schwartz M , Hengwei J 等撰写的《立体定向放射外科治疗动静脉畸形后残留病灶的治疗Management of Residual Brain Arteriovenous Malformations After Stereotactic Radiosurgery》。（DOI: 10.1016/j.wneu.2018.05.180. ）文章重点·放射外科（SRS）治疗后残留的脑动静脉畸形的（BAVM）的治疗尚有争议。·在放射外科SRS治疗后的3-5年内，相当一部分(25%)的脑动静脉畸形（BAVMs）会闭塞。·对残留脑动静脉畸形的再次治疗应该在放射外科治疗后5年再考虑，而不是在此之前。·放射外科治疗后发生次全闭塞的脑动静脉畸形BAVMs会有良性进展，支持对这类患者进行保守治疗。作者研究目的是探讨立体定向放射外科治疗脑动静脉畸形(BAVM)的疗效。 作者回顾性分析放射外科治疗3年残留的脑动静脉畸形患者。对接受干预或保守治疗率(即，观察)的患者的人口统计学特征、血管结构特点、并发症、出血和治愈率进行比较。作者分析随访中达到治愈或仍有持续脑动静脉畸形的接受保守治疗的患者的特点。研究中包括87例患者，其中包含5例次全闭塞的患者，平均随访时间为33.7±36.6个月。27例(31.0%)接受后续治疗(放射外科，n = 23;显微外科，n = 3;栓塞治疗n = 1,）以及 60例(69%)接受保守观察治疗。再次放射外科SRS治疗后，4例(14.8%)患者在再次治疗后出现症状性并发症，7例(25.9%)患者出现无症状的放射性改变。3例(3.4%)患者，最初都有脑动静脉畸形破裂出现史，在随访中再次出血。后续治疗有效11例(40.7%)患者脑动静脉畸形完全治愈。接受保守治疗的患者中的15例(25%)患者脑动静脉畸形完全闭塞。作者认为，第一次照射后3-5年内，相当一部分的残留脑动静脉畸形(BAVMs)可完全闭塞，而重复再次放射外科治疗SRS会导致辐射剂量增加从而引起并发症风险增加。(特别是对于有过破裂出血的脑动静脉畸形BAVM)，放射外科治疗后间隔期的出血风险降低这一事实，会进一步加强对第一次照射后3-5年内对残留脑动静脉畸形BAVM采取保守治疗方法的支持。立体定向放射外科(SRS)，包括直线加速器(LINAC)放射外科和伽玛刀方放射外科(GKS)，在脑动静脉畸形(BAVMs)的治疗方面证实有效。，尽管对未破裂脑动静脉畸形BAVM的侵袭性治疗，（(即：栓塞、显微外科、放射外科治疗)，仍然存有争议，考虑到其出血性的风险破裂的脑动静脉畸形，通常会得到积极处理。放射外科治疗脑动静脉畸形的有效率为60% ~ 80%。然而，对放射外科治疗失效后的残留脑动静脉畸形，尚无很好的临床治疗标准。在2005年，Maruyama等发现放射外科治疗后脑动静脉畸形在疗效等待期内破裂出血的风险明显降低，与未破裂的脑动静脉畸形的出血风险无显著差异。因此，放射外科治疗后失败存在脑动静脉畸形残留的后续治疗指证和治疗时间尚未确定。这项研究的目的是描述和比较放射外科治疗后存在残留的脑动静脉畸形患者的临床和放射影像演变，对患者进行观察保守治疗或干预性治疗。综合考虑作者的研究结果和相关文献，本文提出了一种针对放射外科治疗后残留的脑动静脉畸形的临床治疗中的合理的治疗方法。放射外科治疗后的残留动静脉畸形可通过4种方法中的1种进行处理：观察，栓塞治疗，显微外科手术，最常见的是重复再次放射外科治疗SRS。放射外科后的残留脑动静脉畸形BAVMs的血管结构通常不适合栓塞，因此通常不推荐对放射外科治疗后的动静脉畸形残留进行血管内栓塞治疗。相反，对低级别Spetzler-Martin脑动静脉畸形残留可考虑行显微外科手术切除。与未接受过放射外科治疗的脑动静脉畸形相比，放射外科（SRS）可有助于手术切除，提高改善术后预后。在大多数中心，再次放射外科治疗期通常是在第一次放射外科治疗后的2到3年，显示仍有脑动静脉畸形残留的患者。几项研究证实重复再次放射外科治疗残留脑动静脉畸形的闭塞率为55%-0%，而放射性并发症的发生率为3.6%-9%。在本研究中，对23例接受再次重复照射的患者进行研究，3例(13%)出现症状性并发症。7例出现无症状的放射性改变。完全闭塞率为40.7%，平均随访35.6+ 28.8个月。组织病理学研究显示辐射效应可以在放射外科治疗后3个月出现，持续>5年，而最初的放射外科的辐射效应可以在起先的6 -18个月内观察到。最近， Cohen -Inbar等研究了这些与早期(<18个月)和晚期(18-36个月)放射外科效应相关的因素。在1398名患者的大型研究中，作者结论认为病灶较小，位置(在额叶，基底节，小脑)，深静脉引流，边缘剂量>24Gy，所有这些因素都与放射外科的早期效应有关。虽然SRS的完全疗效可能5年内都不会发生，但在第一次照射后的延迟的随访期间(即3 -5年)，会有一定的临床效果影响，相关的研究较少，在大型研究中，大多数治疗后3年仍有脑动静脉畸形残留的患者都采用再次治疗。然而，根据作者的研究和相关文献，25%脑动静脉畸形患者在治疗后3-5年病灶可完全闭塞。在作者的研究中，经过最初的放射外科(图2)治疗之后，作者发现，效应出现较晚的患者明显年龄大于持续脑动静脉畸形患者(46.7岁对比38.7岁；P=0.045)，而畸形血管巢的体积和辐射剂量没有显著差异。只要畸形血管巢在照射后仍然存在，脑动静脉畸形接受放射外科治疗的主要缺点在于仍然存在出血风险。在文献中，出血风险是2.1%-5%。然而,除了非常大型(>10 cm3)的脑动静脉畸形BAVMs 外，放射外科似乎能显著降低疗效潜伏期的出血率。这对于既往有过破裂出血史的脑动静脉畸形来说，这个现象尤其重要。在放射外科治疗后的疗效潜伏等待期，破裂的或未破裂的脑动静脉畸形的年出血率间没有显著差异。在本研究中，在第一次放射外科治疗后的3-5年，采取保守观察治疗的脑动静脉畸形治疗后残留的出血率在1.7%在(60例中1例)，与文献报道的放射外科治疗后头2年的出血风险的范围相同。因此，残留的(破裂的或未破裂的)脑动静脉畸形的的出血风险表现相似与或甚至比未破裂的脑动静脉畸形的年出血风险更低。因此,考虑到这种低出血风险和一方面25%的放射外科治疗后残留的BAVMs延迟完全闭塞率，另一方面是再治疗的终结性并发症的风险，在第一次和第二次治疗之间有5年的延迟似乎是一个合理的妥协。(一些中心执行AVMs的分期治疗，所以作者的建议不能将上述限制扩展到以分期治疗的巨大型AVM)。关于出血性风险，有次全闭塞的患者成为特定的一组患者。次全闭塞(STO)是指脑动静脉畸形的畸形血管巢完全闭塞后，放射外科治疗后仍然有持续的静脉早显(图3)。发表的文献中次全闭塞STO的发生率为5%-14%。在本研究中，(87例患者中的5例)5.7%患者出第一次放射外科治疗后次全闭塞，而且作者医疗机构的第一次放射外科治疗后总的次全闭塞率低于文献报道(242例中的5例；占2.1%)。这就可以解释，目前的研究中，与文献报道的（主要在1-2年)相比较，放射外科治疗后到诊断次全闭塞之间有较长的延迟(3年)。对脑动静脉畸形放射外科治疗后的次全闭塞进行研究，回顾性分析121例接受LINAC放射外科治疗的患者和159名接受伽玛刀放射外科治疗的患者的临床资料，随访超过124个月，出血发生率为0%。传统观念认为只要脑动静脉畸形持续存在，出血风险就不会消除。过去有建议对次全闭塞患者进行再次治疗，要么进行显微外科小手术，要么是后续放射外科治疗，照射早期充盈静脉近端部分。然而，考虑到许多支持认为这一亚组的脑动静脉畸形的良性病程的观点，以及后续治疗风险，保守的MRI随访可能是合理的。在这项研究中，作者发现相当一部分患者放射治疗后的3到5年，发生延迟的脑动静脉畸形闭塞，与已知的放射外科治疗的长期生物学效应相一致。然而,，重复再次放射外科治疗可能会增加放射性并发症的风险，而第一次放射外科治疗后间隔期出血的风险反而较小。因此,在考虑重复再次放射外科前，在第一次和第二次之间要延搁5年，才能对放射外科治疗后残留的脑动静脉畸形再次放射外科治疗。最后，考虑到按作者的经验和相关文献，没有描述放射外科治疗后次全闭塞的脑动静脉畸形出血发生，保守观察治疗的方法可能对这些患者是合适的，但需要进一步的研究制定明确的建议。随时间的推移，病灶体积缩小可能是一个值得考虑的可靠参数以供选择能够从早期干预中获益的患者。在5年期间闭塞缓慢轻微的效应率提示为部分性治疗的患者能从较早的重复再次放射外科治疗中获益。
|
