日本大肠ESD/EMR指南学习（1）

以下内容摘译自大肠ESD/EMR指南（2019年 第二版），仅供学习之用。

目录

1、适应症

2、术前诊断

3、手术技术

4、并发症

5、内镜治疗前后及围手术期管理

6、根治度判定

7、术后随访

8、病理评估

推荐的强度

1：强烈推荐

2：弱推荐

无：无法明确推荐或无法确定推荐的强度证据级别

A（强）：对效果的推断值有很强的确信

B（中）：效果的推定值有中等程度的确信

C（弱）：对于效果的推定值的确信度是有限

D（非常弱）：几乎不能确信效果的推定值

第一部分  适应症

在诊断为早期大肠癌时，推荐进行内镜治疗，也推荐进行外科治疗。关于进展期大肠癌，通过外科等治疗预后更好。关于早期大肠癌的预后的数据很少，但是，根据大肠癌研究会术后随访的结果，进行外科治疗的5年生存率，1期结肠癌为94%，直肠癌为95%。在全国大肠癌登记中，0期结肠癌为91.6%，直肠癌为88.5%，1期结肠癌为90.7%，直肠癌为89.4%，进行内镜治疗时的5年生存率在黏膜内癌(Tis)中为100%，在黏膜膜下层浸润癌(T1)中为96.0%。

在患者的全身状态明显不好的情况下或者得不到患者配合治疗，通过内镜治疗的危险性超过有效性的情况下，应该放弃治疗。特别是在高龄者中，慎重地决定内镜治疗的适应症。在高龄者中，有全身状态不好和合并很多并发疾病，进行内镜治疗发生并发症频率很高。另一方面，也有报告显示，即使是高龄者也可以比较安全地实施内镜治疗。对于超高龄者，考虑到预期寿命、并发疾病、年龄，只有在通过切除病变获得的益处大于手术的并发症的情况下，才应该进行内镜治疗。在内镜治疗时，确认患者的全身状态和内服药物，在充分知情同意的基础上进行。在内镜治疗之前，有必要对患者的并发疾病和内服药的有无进行充分的把握。特别是服用抗血栓药(抗凝固药、抗血小板药)时，在对继续服药进行内镜治疗时引起出血的危险性和停药时产生脑血管事件的危险性这两方面进行理解的基础上，决定是否停药以及停药期间是很重要的。血栓栓塞症的危险度是患者并发疾病的状况，以及人工瓣膜和支架的种类根据放置时间的不同而不同。出血危险度根据内镜的检查和治疗内容的不同而不同，ESD和EMR都被认为是出血高危险度的手术。

对患者及家属进行预定实施的内镜治疗，应包括以下内容：1、患者的病名、病情，2、推荐内镜治疗的理由，3、要实施的内镜治疗的具体内容，4、内镜治疗所期待的效果，5、内镜治疗中预想的危险性，6、内镜治疗代替的其他方法和对比信息，7、没有接受内镜治疗的预后等。在与患者的意思沟通困难的情况下，得到相应的代理人的同意。关于进行内镜治疗时的镇静，关于期待的效果和并发症的危险性。

适应病变

非癌病变

建议切除不怀疑为癌的病变直径为6 mm以上的腺瘤。表面凹陷型肿瘤即使直径在5 mm以下也建议切除。存在于远端大肠的直径5 mm以下的典型的增生性息肉可以放置(推荐的强度1，证据水平C)。直径5 mm以下的隆起型及表面隆起型腺瘤的癌变率低，T1(SM)癌完全相等，但在直径6 mm以上时，具有一定的癌变率及T1(SM)癌率。腺瘤本身是良性的，我们期待通过这些切除来预防大肠癌。关于放置微腺瘤时的癌变率和预后的证据很少。对直径5 mm以下的大肠腺瘤进行了数年的过程观察，但几乎没有变化，文献报告很多。直径5 mm以下的隆起型及表面隆起型腺瘤应尽快治疗。表面凹陷型肿瘤即使直径5 mm以下也有一定的癌变率，也存在T1(SM)癌，因此应该切除。大肠肿瘤的大部分是腺瘤，可以通过EMR乃至分片EMR进行治疗。根据病变部位和肿瘤直径的不同，有时内镜治疗也很困难。

图 结肠管状腺瘤

图 结肠管状腺瘤

根据遗传基因、分子病理学的研究，虽然设想大肠癌的一部分从锯齿状病变经过所谓的serrated path-way途径致癌，但是关于锯齿状病变的自然史和致癌率，还有很多还不清楚的地方。SSA/P的患者，特别是多发的SSA/P（sessile polyposis syndrome SPS）被认为是大肠癌的高风险，但是SSA/P本身以多大的频率和速度发生癌变，还缺乏数据。息肉直径在10 mm以上容易癌变，但也有少量直径为5~10 mm癌变的报告，或者具有异型的SSA/P具有癌变的潜力。另一方面，存在于远端大肠的直径5 mm以下的典型的增生性息肉癌变的可能性极低。根据该结果，SSA/P中的黏膜内癌仅为0.7%，T1癌仅为0.2%，据说它们的平均直径为18 mm。在欧美，除了直肠、乙状结肠明显的增生性息肉以外，推荐切除比脾曲更近位置存在的所有锯齿状病变，但是作为其根据的证据不足。日本国内，根据设施的不同，对应也不同，在大肠息肉诊疗指南中，没有关于直径大小明确的语句。

图 结肠SSA/P

图  结肠SSA/P

癌或疑癌病变

在怀疑为癌的早期大肠癌中，淋巴结转移的可能性极低，根据病灶大小和部位，内镜治疗能够一次性切除的进行根治治疗。对于明显的SM高度浸润癌，进行外科手术(推荐的强度1，证据水平C)。内镜治疗中，ESD是一次性切除最好的方法。分片EMR很难进行病理学的浸润深度诊断和断端的判定。分片数尽可能少，另外，最好避免有癌可能性的部分的分片。肿瘤直径越大，分片数越多，局部复发较多。在实施分片EMR时，充分进行治疗前的放大内镜诊断等，重要的是决不分片癌部位。如果将癌部切断的话，在是T1(SM)癌的情况下，浸润距离和脉管浸润等病理诊断变得困难，有不能选择必要的追加治疗的危险。

侧向发育型肿瘤（laterally spreading tumor：LST）非顆粒型（nongranular type：LST-NG）假凹陷型（pseudo-depressed type）。根据大肠癌处理规约，表现为0-Ⅱc+Ⅱa，0-Ⅱa+Ⅱc，有多发浸润倾向，不容易预测在哪个部位SM浸润，另外，由于经常伴有纤维化，所以不适合EMR。但是，考虑到引起SM高度浸润的概率也很高，有必要慎重判断是适合外科手术还是适合内镜治疗。对于LST进行ESD/EMR治疗，有必要对LST的病型亚分类(图)和放大内镜对Pit Pattern分类诊断进行综合评价。关于ESD适应具体病变详见下表。

图a 颗粒均一型  LST-G（Homo）b 结节混合型 LST-G（Mix）c  扁平隆起型 LST-NG（F）d  假凹陷型 LST-NG（PD）

图 LST-NG-F

图 LST-G-H

图 LST-NG-H

图 LST-G-M

表  大肠ESD适应病变

日本于2012年4月对直径为20~50 mm的早期大肠恶性肿瘤适用于ESD的保险，从2018年4月开始适用于“对于最大直径为2 cm以上的早期癌、最大直径为5 mm到1 cm的神经内分泌肿瘤，在一并切除包括病变在内的范围的情况下进行计算。但是，对于最大直径不足2cm伴随纤维化的早期癌，即使在实施的情况下也可以计算,被修订为肿瘤直径的上限被取消，适用范围限定为癌，直径从5 mm到1 cm的神经内分泌肿瘤也被列为扩大适应症。这些病变也可以通过ESMR-L和EMR-C法进行安全可靠的切除，因此，关于适应症有必要进行讨论。

（未完待续）

（参考文献略，仅供学习之用，如有侵权，请联系删除）