从'肝挫裂伤'到'瘘'，中间只隔着一个“彩色取样框”

在上期的公号内容《浅表超声要做好，病史、部位必参考！》一文中我曾经提醒大家：病史是我们超声诊断过程中非常重要的参考对象。然而中国另外还有句老话叫“尽信书不如无书”，有些时候，病史也有可能对我们造成一定的误导。

去年我曾经遇到过这样一个病人：26岁男性，因“车祸伤一小时”来我院就诊，患者自己步行前来就诊，表情自然，自诉右侧胸腹部受到撞击，该区域有轻度疼痛。急诊外科申请检查肝、脾、双肾和腹腔的彩超检查。

检查过程中，脾脏、双肾、腹腔均未见明显异常，但是在肝右叶发现异常回声灶：

Zoom后：

动态视频（整体+局部放大）

看到这里，各位超人小伙伴们会想到什么？相信很多人都会和我的第一印象相似：肝实质内的低-无回声灶，形态不规则，呈“裂隙样”改变。结合患者的外伤史和右上腹的轻微疼痛，“肝脏实质挫裂伤”确实是需要首先想到的，特别是这两天看了张华斌老师“画图：AAST肝脏破裂伤的分级”一文的朋友们，可能都已经开始琢磨怎么对它进行分级了。（注：前方下划线部分为华斌老师此文的超链接，点击即可进入阅读。）

记得我在此前就发过一篇文章《至尊宝的照妖镜，你有我有全都有！》提醒大家：对于肝脏的这些结节，一定不要忘了使用彩色多普勒功能来“照一照”。果然，从我打上Color的那一瞬间起，世界就变得不一样了：

从视频中我们可以看到，病灶里充满了高速血流，果断调高Scale：

调整血流标尺之后，可以清晰的看到红色的输入血流与蓝色的输出血流在病灶内进出。

仔细观察血流来源，可以看到红色的输入血流来自门静脉：

蓝色的输出血流汇入肝静脉：

由于门静脉与肝静脉之间具有较大的压力差，所以汇入后的肝静脉内血流呈现为高速的门脉化的血流频谱：

放一张旁边正常肝静脉的频谱作对比：

来龙去脉既然理顺，诊断也就很清楚了，这又是一例典型的“门静脉-肝静脉瘘”。（关于门静脉-肝静脉瘘，已经有北医三院王淑敏老师的《门静脉-肝静脉瘘超声诊断需要注意思考的问题》珠玉在前，我就不再赘述，点击划线部分即可阅览）。

之前，在老徐没有提供彩色血流图的时候（好吧我承认我又习惯性挖坑了），一些超人小伙伴们给出的建议是行“CT增强”检查以明确诊断。诚然，CT增强在很多肝脏病灶的鉴别中有着相当的优势，然而吾等超人切莫忘记了自己手中还有“彩色多普勒”这把利器，从灰阶超声到彩色多普勒超声，所能够提供的信息完全是质的飞跃。以本文的病例为例，几分钟的时间就能把病灶内的血流进出安排得明明白白，远比CT增强要有优势。

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可能会有超人小伙伴问我：门静脉-肝静脉瘘有先天性和后天获得性两种，其中外伤就是后天门静脉-肝静脉瘘的原因之一，那么这个患者有没有可能是因为车祸伤导致肝脏局部挫裂伤而形成瘘呢？

对于这个问题，我短期内无法给出明确的答案，因为从理论上说确实存在这个可能，同时我短时间内很难验证我的判断。目前我只能给出我的想法（也欢迎大家留言发表自己的看法）：我倾向于这个病灶是先天性的，或至少不是因为这次车祸形成的。原因有二：

1、以患者受伤的撞击程度来判断，似乎很难直接造成这种肝脏实质内的损伤；

2、更重要的是，肝脏挫裂伤由于撕裂部位的出血，在病灶周围应该能够看到一些回声增强的损伤区域，但是这个病灶周围没有这样的改变。

PS：这位患者在进行全面检查后没有什么大问题就回家了，电话随访中他表示后续没有明显不适。我准备请他抽空过来重新检查一下，如果病灶明显变大，那则可以间接证明病灶是由于外伤造成的；如果病灶大小不变，则先天性的可能性更大。

PS2：在王淑敏老师那篇文章中提到，门静脉-肝静脉瘘会导致大量营养物质没有经过肝脏代谢就直接进入体循环，因此有诱发肝性脑病的可能。但是我仔细考虑后觉得这个病灶很小流量有限，特意为这个进行外科治疗似乎未必真的对患者健康有利。既然如此，我又何必告知患者这些风险，凭空让他增加心理负担呢？姑且动态观察着吧。