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王清任，字勋臣，河北玉田人，是清代著名医家，著有《医林改错》。他躬身实践，师古而不泥古，非常重视人体解剖，提出“业医诊病，当先明脏腑”和“治病之要诀，在明白气血”。他对临床的贡献，莫过于调气活血的组方思想和所创诸逐瘀汤。其论“有裨于前人之未备”，能“嘉惠后学，翼羽医教”。  气虚血瘀重治气，益气升阳重黄芪《素问·调经论》云：“人之所有者，血与气耳。”“五脏之道，皆出于经隧，以行气血，血气不和，百病乃变化而生。”气血是人体生命活动的基本物质。《素问·八正神明论》云：“血气者，人之神，不可不谨养。”气属阳，血属阴，载气者血也，运血者气也，气旺则血充，血盛则气足，气血调和则阴平阳秘，百病不生，若气血不和则阴阳失调而疾病生焉。王清任继承并发展了这一理论，在长期的医疗实践中，认识到气血理论的重要性，提出：“治病之要诀，在明白气血，无论外感、内伤……所伤者无非气血。” 受《内经》“阳主阴从”理论的影响，在气血之中，王清任更重阳气，他认为：“人以阳气为本……病以气虚为本。”“人行坐动转，全仗元气，若元气足则有力，元气虚则无力，元气绝则死。”“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”“元气亏虚损至五成时则不能动，不能动曰半身不遂。”从而创立了气虚血瘀学说，立益气升阳、活血通络之法，制补阳还五汤，开创气虚血瘀证治的先河。此方虽然为治疗半身不遂而设，但是，凡因气虚血瘀所致的病症，用之皆效。究其组方，颇具新意，值得深研。方中以四两黄芪生用为君，意在峻补元气升阳通阳，使气旺血行，周身血脉贯通，则瘀祛正复。当归活血，《日华子本草》曰：“破恶血，养新血”，有祛瘀血而不伤好血之妙。川芎、赤芍、桃仁、红花助当归活血祛瘀。妙在川芎一味乃血中之气药，可“上行头目，下行血海”，善于走散，既可助黄芪行气，又可行血散瘀。地龙性寒通经活络，与黄芪相配寒温并用，有升有降。从原方计量（按公制折算）看：黄芪120克、当归6克、赤芍4.5克、地龙3克、川芎3克、桃仁3克，红花3克。不难看出，方中黄芪用量独重，凸显补气升阳之意；而活血化瘀药用量极轻，比例约为5:1。由此可见，王清任治疗气虚血瘀，重在治气，重用黄芪峻补元气，升阳通阳，而少佐活血祛瘀之品，意在防止气血滞涩，正如其所言：“若专用补气药，气愈补而血愈瘀。” 临床上，凡是气虚血瘀之证，笔者均用补阳还五汤加减治疗，疗效满意。方中黄芪用至120克时疗效最佳。典型医案如下。 杨某，男，78岁，2007年3月7日初诊。因前列腺增生肥大而致尿潴留住院，经保守治疗半月无效。医生虑其年事已高，且有高血压、冠心病病史，不宜行前列腺环切术，建议行膀胱造瘘术。因患者及家属不同意而转请中医治疗。首诊虑其年事已高，肾气当亏，肾不化气，开阖失调，而行温阳化气利水之法治之，药后小便虽通，但仍通而不畅，点滴而出，余沥不尽。二诊知是前诊辨证欠准，仔细察之，见其双手皮肤紫黯，毛细血管充盈，舌下脉络怒张，于是恍然大悟，此乃络瘀也。予以补阳还五汤加温肾化气之品，3剂而小便畅通无阻也。 气滞血瘀重治血，活血化瘀重桃红 《素问·阴阳应象大论》曰：“定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之。” 《素问·至真要大论》曰：“疏其血气，令其调达，而致和平。”张仲景首创“瘀血”病名，并在《伤寒论》和《金匮要略》中描述了瘀血的主要症状、脉象和治疗原则，创立了桃核承气汤、抵挡汤、下瘀血汤、大黄蟅虫丸等著名方剂，初步形成了血瘀证的治疗框架。王清任对此大加发挥。他从尸体上看到了血液的瘀积，故力倡活血化瘀，用“血化下行”治疗痨病。唐容川指出：“凡痨所由成，多是瘀血为害。”并盛赞王清任之说“颇有见识”，符合医理。人身之气血贵在流通，气行则血行，气滞则血停而为瘀，而瘀血的形成，又会导致机体阴阳气血失衡，进而萌生百病。可见瘀血既是一种病理产物，又是一种致病因素，且贯穿于疾病发生发展的始终。 “血实宜决之”，王清任对气滞血瘀证的治疗，重在治血，祛除实邪，以活血化瘀为主，佐以理气行气之品，使瘀去气行而血畅，血府逐瘀汤正符合此意。此方由桃红四物汤以生地易熟地，赤芍易白芍加柴胡、枳壳、桔梗、牛膝、甘草而成。方中当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀。生地滋阴通血痹，祛瘀而不伤正，牛膝通血脉而引瘀下行，为方中主药。少佐柴胡疏肝达郁而理肝气，桔梗合枳壳开胸理气而升降气机。该方妙在弃熟地之呆滞而取生地之补中有通，弃白芍酸收之静而取赤芍行散之动。气血贵在流通，乃顺其所喜也。 《医林改错》载方33首，其中，活血化瘀方就有22首，共用活血化瘀药15种，使用频率高者为桃仁（14次）、红花（13次），且两药配对应用达12次。可见，王清任活血化瘀善用桃红。《施今墨对药》言：“桃仁破瘀力强，红花行血力胜。二药伍用，相互促进，活血通经，祛瘀生新、消肿止痛的力量增强。”吾师国医大师晁恩祥亦喜用桃仁、红花，他认为：“桃仁祛瘀于有形，红花祛瘀于无形，二者合用，通治体内一切瘀血。”前人有“诸花皆升，诸子皆降”之说。桃仁善治在下之瘀血，红花善治在上之瘀血，桃仁味苦入心，红花味辛入肺，心主血脉，肺主气而朝百脉。从现代解剖学上讲，人体内两大循环系统——体循环和肺循环，正由心肺所主宰，而人体的气血代谢正是在这两大循环中完成。可见桃仁红花相伍为用，活血化瘀最捷。 在王清任的诸逐瘀汤中，笔者最喜用血府逐瘀汤，此方乃为胸中血府血瘀而设。正如其所云：“气府存气，血府存血。” 杨某，男，46岁。夜晚发热半月。该患于半月前无明显诱因而出现夜晚发热，经西医全面检查未见异常，予对症治疗不见缓解，而求治于中医。刻诊：夜晚发热，尤以晚9～11时为甚，体温最高达39.5～40℃，并伴烦躁不安，午夜过后体温渐退至正常。白天无发热，饮食、二便均正常，精神尚可。观其面色晦暗，舌质暗紫，苔白，脉细涩。追问病史，其两月前有头部外伤史。辨属瘀血发热，予血府逐瘀汤原方，3剂而愈。 瘀血内停有寒热，活血化瘀有温清 王清任言：“无论何处，皆有气血……气无形不能结块，结块者必有形之血也。”然血结者，并非皆因于气，亦有因寒因热之不同。他认为：“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”从而启发后学导致血瘀的原因有多种，宜审因论治。 血贵流通，得温则行，遇寒则凝。《素问·调经纶》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”。血为寒凝，治宜辛散温通，温阳而化瘀，即“寒者热之”“治寒以热”。王清任的少腹逐瘀汤、急救回阳汤等皆选用温通气血之品，如少腹逐瘀汤中的炮姜，取干姜辛散温通之性，炒令黑入血分通瘀滞；小茴香乃“温中快气之药”，温经散寒止痛；官桂乃“味厚甘辛大热，下行走里之物，壮命门之阳……使阳长而阴自消”。此外，在王清任所用的活血化瘀药中，除地龙、赤芍性寒外，其余皆为辛温、苦温或辛平、苦平之品，其治瘀偏重温散的组方思想深得《内经》之旨。 “热者寒之”，因热而瘀，瘀热互结则治热以寒，当以清热泻火解毒为主，辅以活血化瘀。然而，王清任认为“阴血同源”，阴伤则血枯而不能流，凝结而为瘀。以通经逐瘀汤为例，方中穿山甲、地龙、赤芍相配咸寒滋阴，软坚散结，化瘀通经；又以大剂桃仁倍红花，润中有通而不伤阴血，有叶天士“先安未受邪之地”之意；配连翘清热泻火解毒；少佐柴胡，取其凉散之性以达“火郁发之”之效，可谓画龙点睛。在其解毒活血汤中以大剂桃仁配生地，滋阴凉血，活血祛瘀，其法与叶天士“凉血散血”之理同。 此外，血虚者亦可因虚而致瘀。瘀血日久未有不虚者，治疗此证，张仲景用大黄䗪虫丸以缓中补虚，而王清任则在养血的基础上活血。他说：“因虚弱而致病，自当补弱而病可痊愈。”纵观王清任活血诸方中，桃仁、红花、当归、赤芍、川芎的使用频率最高，立意由桃红四物汤加减化裁而来，在养血和营的基础上活血，寓消于补，使瘀祛而正不伤。如唐容川所言：“不补血而祛瘀，瘀血又安能尽去哉？补泻兼行，瘀既去而正不伤。” 值得一提的是少腹逐瘀汤，此方乃王清任为少腹寒凝血瘀而立，临床广泛应用于妇科经带胎产诸疾的治疗中。王清任称该方种子如神，必须男女岁数与月份合成阳数方生子。余曾用此方治疗7例因血虚寒凝胞宫而致的原发性不孕和流产后而致的继发性不孕，均成功怀孕（并未择月），其中产男婴6名，女婴1名。 韩某，女，25岁。初诊日期：2006年11月2日。该患者21岁结婚，婚后两个半月自然流产，之后一直未孕。刻诊：月经后期，痛经，色暗，有块，经期腰腹冷痛，平素怕冷，手足发凉。舌暗，苔白，脉沉细。辨证为血虚寒凝胞宫，治以温经散寒止痛，以少腹逐瘀汤合当归四逆汤加减。10剂后月经来潮，血色红，有少许血块，疼痛较前明显减轻，手足渐温。上方加减继服1个月，月经适时而至，诸症皆平，遂停药。2007年底，足月顺产一男婴。 活血重在调气机，气畅血和瘀自通 《素问·六微旨大论》曰：“出入废，则神机化灭；升降息则气立孤危。……升降出入，无器不有。”人与天地相参，与天地之气交相呼应。升降出入是人体气机的运动形式，气之开阖，必有其枢，脾升胃降为人体之上下之枢，肝左升肺右降为人体之左右之枢，升降出入有序则气血调和，百病不生；升降出入失调，则气血逆乱，变生诸病。王清任曰：“气有一息之不通，则血有一息之不行。”调畅气机是中医治病的重要方法，旨在顺应脏腑升降出入之性，从而使气血调和，阴平阳秘，恢复脏腑的生理功能。如《素问·至真要大论》曰：“疏气令调，则其道也。”朱丹溪有：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”清代黄元御《四圣心源》曰：“肝木左郁而血病，肺金右滞而气病。”现代著名中医学家董建华认为，在生理条件下，气机升降，脾胃为枢；在病理条件下，气机怫郁，以肝气为首。肝为刚脏，体阴而用阳，以血为本，主藏血，司血液的贮藏与调节；肝主疏泄，以气为用，性喜条达，司人体气机转输畅达，若肝失疏泄，则气滞而血瘀。王清任活血治在调畅气机，主以调肝，辅以调肺，如血府逐瘀汤中，以芍药入肝滋肝阴使肝“体”得养；柴胡疏肝气使肝“用”正常；桔梗开肺气之滞以调上；枳壳行气快膈以畅中；牛膝入肝活血通经，性善下行以治下，以达“血化下行”之效。 王清任在活血时，还会根据瘀血的部位而配以不同的调气之品。瘀血在头面部则用麝香、酒、葱辛香行散，直达于上，如通窍活血汤；瘀血在胸胁，则以柴胡、枳壳、桔梗宽胸利膈，通降胸胁之气，如血府逐瘀汤；瘀血在膈下则以乌药、香附、枳壳调理肝脾，疏肝理气，如膈下逐瘀汤；在少腹则以小茴香、官桂直达于下，温通阳气，如少腹逐瘀汤。 在临床上，笔者承王清任之法，对于血瘀之证，注意调畅气机，多施以调肝降肺之法，从而达到气畅血活之目的。 孙某，女，60岁。2009年3月2日初诊。患糖尿病病史3年。一直口服降糖药物维持血糖稳定。两个月前因受情志刺激后渐出现咳嗽，以干咳为主，咳少许白痰，昼轻夜甚，难以入眠。经肺CT提示：右上肺有一片状高密度影，建议其抗炎后复查。经抗生素治疗半月未见明显好转，而转请中医治疗。刻诊：干咳少痰，昼轻夜甚，夜寐不安，烦躁易怒，口干但欲漱口不欲咽，胸胁部闷胀不舒，大便干结欠畅，舌干红少苔，脉弦细。辨证为气滞血瘀，阴伤肺燥。治以活血化瘀，滋阴润肺，处以血府逐瘀汤合百合固金汤加减。5剂后咳嗽减轻，夜能安睡。又以上方加减调治半月，诸症皆平。复查肺CT示：右上肺高密度影消失，一切正常。 |
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