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以下内容摘译自大肠ESD/EMR指南（2019年 第二版），仅供学习之用。 第二部分 术前诊断 1、性质诊断 在进行大肠ESD/EMR之前，病变性质的诊断是很重要的。性质的诊断对于应该切除的病变的良恶性鉴别，病变范围都是非常重要的。但是，在大肠中，除了病变整体是早期癌以外，腺瘤、腺瘤内癌也很多，因此，不仅是病变整体的恶性度，正确评价病变内的恶性度的差异也与选择ESD/EMR、分片EMR等治疗策略有关。 性质诊断，通过使用图像增强、放大观察，可以进行精度更高的性质的诊断(推荐的强度2，证据水平A)。 为了进行性质的诊断，通过常规观察以及喷洒靛胭脂色素内镜观察，有必要确认病变的色调、表面凹凸、凹陷的有无、褶皱集中所见等。并且，喷洒色素(靛胭脂、结晶紫等)的放大观察(pit pattern诊断)，以及使用NBI、BLI等图像增强观察的放大观察成为可能，根据病变的表面微结构和微血管所见的诊断成为可能。在与肿瘤/非肿瘤的鉴别中，包括色素内镜在内的常规观察为80%左右，与此相对，pit pattern观察为96~98%，据报道，在使用NBI以及BLI的扩大观察中，也可以得到95%的正确诊断。另外，在与腺瘤/癌的鉴别中，通过pit pattern观察可以得到70~90%的正确诊断，在NBI扩大观察等中也得到了同样的结果，通过使用扩大内镜观察，可以进行精度更高的性质的诊断。另外，在使用NBI的诊断中提出了各种各样的分类，但是在国际上统一为即使在非放大观察中也可以使用的NICE分类以及基于放大观察所见的JNET分类。 图a I型pit pattern b II型 pit pattern 图a IIIL型 b IIIs型 pit pattern 图a IV型 b VI型（轻度不整） pit pattern 图a VI型（高度不整）b VN型 pit pattern 而且，最近有报告称，由于超细胞扩大内镜的出现，可以在细胞水平进行观察，诊断精度超过放大内镜，诊断精度极高。像这样，随着内镜机器的进步，内镜诊断达到了接近病理组织诊断的水平的证据得到了很好的验证。但是，由于还没普遍用于临床，因此“推荐的强度”定为等级2。另一方面，迄今为止认为是非肿瘤性病变的锯齿状病变中，SSA/P和TSA是癌前病变，受到关注，但是，在包括癌变病例在内的这些病变的性质的诊断中，有报告显示，图像增强、放大内镜诊断是有用的。 图 常规结肠镜图像 超细胞放大内镜图像 另外，为进行性质诊断而进行的活检原则上不应推荐（强度2，证据水平C）。表浅型病变的情况下，作为术前诊断的活检会导致黏膜下层纤维化non-lifting sign，有时会给其后的内镜治疗带来困难，另外，腺瘤内癌多为LST-G 等肿瘤直径较大的病变，通过单纯的活检也有可能无法正确进行性质的诊断。不如通过使用图像增强、放大内镜观察进行诊断更有效。 2、浸润深度诊断 早期大肠癌，在实施内镜治疗之前，有必要预测SM浸润的深度(推荐的强度1，证据水平A)。根据癌的SM浸润度的不同，脉管浸润、淋巴结转移的风险也不同，另外，在T1(SM)高度浸润癌中，由于内镜治疗有不完全切除的危险，在实施内镜治疗之前，有必要预测SM浸润的深度。另外，在得到内镜切除标本的正确病理评价的基础上，指出SM浸润的地方也是很重要的。 在浸润深度诊断中，通常在色素观察中，如果发现深凹陷、紧满感、黏膜下肿瘤样外观、延展不良所见中的任意一种，提示SM高度浸润，其正确诊断率为70~80%。并且，在通过色素放大内镜观察的pit pattern诊断中，通过确认V N型pit pattern，可以得到约90%的正确诊断率，但是在隆起型病变和表面型病变中，前者的正确诊断率有稍差的倾向。并且，在使用了NBI的NICE分类、JNET分类中也可以进行同等的诊断。 图 IIa+IIc早期结肠癌 隆起部位有凹陷，紧满感、延展不良。（图片源自早期大肠癌内镜诊断 日文第一版 ） 另外，在超声内镜检查中，根据扫描条件和病变的形态，虽然受到扫描能力的影响，但几乎可以得到80%的正确诊断率。超声内镜检查各有优缺点，另外，由于病变的肉眼类型和发育方式等的不同，诊断精度也不同，因此，最好是根据情况结合最佳的检查法进行诊断。 （未完待续） （参考文献略，仅供学习之用，如有侵权，请联系删除） |
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