一、不同手术方式与感染的关系 二、不同感染部位与POPF之间的关系 1.胆道感染与POPF: 胆汁污染常被认为是PD后感染并发症的危险因素。早期一项关于手术部位感染(SSI)的多中心研究建议,由于胆汁中分离获得的微生物与术后伤口培养中发现的微生物密切相关,应该对接受术前行内镜逆行胰胆管造影术的患者常规进行术中胆汁培养。Ohgi等对264例PD患者的术中胆汁培养、术后1、3 d的胰周引流液培养结果回顾性分析发现57%的患者术中胆汁培养阳性,术后1 d培养阳性患者全部可从引流液中检测到胆汁中分离的微生物。术中胆汁培养阳性患者POPF发生率显著高于培养阴性患者(38%比25%,P<0.05)。 PD术前胆道引流的常规使用仍存在争议。研究显示,术前胆道引流增加了手术的并发症发生率,包括SSI和POPF。Kajiwara等回顾性研究了220例PD患者,对于101例阻塞性黄疸患者,术前经皮和(或)逆行胆道引流。结果显示,术前胆道引流患者的胆道感染发生率显著高于无胆道引流的患者:术前无胆道引流的患者术后1 d胆汁培养阳性率为18%,经皮肝穿刺胆道引流术为40%,逆行胆管引流阳性率最高,达到了65%。 进一步分析表明,术后1 d胆道感染是B/C级胰瘘的危险因素(相对危险度=2.2),胆道引流引起的胆道感染显著增加了腹腔感染及POPF的发生率。Loos等研究提示,65%术前胆道引流患者胆汁培养阳性,其中97%在POPF患者的腹腔引流液中也有相同微生物生长。Gavazzi等发现58.9%的PD患者术中胆汁培养阳性,48.4%的POPF患者术后5 d腹腔引流液培养结果与术中胆道培养结果一致,所有术前胆道支架植入的患者术中胆汁培养阳性,并且更易分离到肠球菌。以上研究表明胆汁培养阳性患者POPF发生率显著增高,微生物培养结果与POPF患者腹腔引流培养结果往往一致,行术前胆道引流患者感染概率更高。 2.术中细菌污染与POPF: 胰腺手术操作复杂且耗时较长,术中细菌污染可能是腹腔内感染相关并发症的潜在源头。关腹前进行腹腔灌洗可去除可能的细菌污染和其他促进细菌增殖的因素。Sugiura等在一项纳入218例PD患者的研究中,术中使用7 000 ml生理盐水进行腹腔灌洗,将灌洗液进行细菌学检查。21.1%的患者腹腔灌洗液培养阳性,其中70%的患者术后1 d腹部引流液培养阳性,而仅有2.3%灌洗培养阴性的患者术后1 d培养阳性。48%灌洗液培养阳性的患者和27.9%培养阴性的患者出现B/C级胰瘘,差异具有统计学意义(P<0.05),提示术中细菌污染对PD术后B/C级胰瘘的发生有不良影响。 3.腹腔感染与POPF: 腹腔感染的存在可导致POPF发生,引流液中的细菌污染可能是导致临床相关POPF发展的起始事件。Yamashita等回顾了82例PD患者的临床资料,发现引流液培养阳性患者B/C级胰瘘的发生率显著高于细菌污染阴性组(44.0%比0,P<0.05)。 一项大型单中心研究对768例PD术后患者的引流液培养情况进行了分析,同样发现培养阳性的患者POPF率显著增高。Nagakawa等对101例PD术后患者的引流液进行微生物培养,并比较了术后4 d和术后7 d拔除的引流管培养情况,发现在引流液性状变化之前即可获得阳性培养,在13例B/C级胰瘘患者中,术后1 d培养阳性比例为53.8%,92.3%POPF患者在术后1 d和术后3 d引流液中已检测到POPF形成后分离的细菌。 相比之下,仅有7.7%的生化漏患者术后1 d培养阳性,非胰瘘患者术后1、3、5、7 d的培养阳性率均显著低于B/C级胰瘘患者。有研究提示腹腔感染也可能是造成隐匿性胰瘘发展的关键因素:部分患者初始时腹腔引流液血清淀粉酶活性很低(范围3~235 U/L),但随后出现临床胰瘘相关症状。与显著胰瘘相比,隐匿性胰瘘培养阳性率会增加至其2倍(25%比55%,P<0.05),导致更长的住院时间和更高的住院费用,需要更积极的干预。在没有明显胰瘘相关临床表现的情况下,感染的存在可能是区分隐匿性胰瘘与显著胰瘘的关键因素。 (1)感染发生时间与POPF:目前研究多选取术后第1、3、5、7 d引流液样本进行培养,随着时间的推移,培养阳性率逐渐升高,拔除引流管的细菌数量也显著增高,并且在胰瘘出现之前即可出现培养阳性。一项大型单中心研究显示20.7%患者在术后3 d内培养阳性,71.3%患者术后7 d内培养阳性。患者术后3 d后培养阳性率随着引流时间延长而迅速增加,虽然根据阳性培养时间(早期≤3 d;晚期>3 d)分层时,晚期阳性培养患者POPF率比早期略高,但差异无统计学意义(P>0.05)。 (2)感染指标预测POPF:Morimoto等评估了细菌感染作为POPF预测指标的可行性,连续纳入100例PD患者,评估患者临床资料及术后1 d和术后3 d引流液培养和涂片。结果表明,B/C级胰瘘率为25%,术后3 d引流液涂片阳性结果用于预测POPF的阳性预测值为0.89,似然比为24,提示PD术后3d引流液涂片阳性可能是B/C级胰瘘的新预测指标。而我们发现虽然其特异性可达99%,但敏感性却只有32%,并且由于研究例数较少,其预测价值可能比较有限。 (3)腹腔感染来源:明确感染来源对早期诊断和治疗具有重要意义。从手术方式来看,PD需要进行消化道重建并引流胆汁和胰液,可能导致腹腔微生物污染,尤其是术前胆道引流患者。在胰肠吻合口漏的情况下,术中污染以及微生物从胃肠道到腹部的直接泄漏可以解释POPF中微生物的存在。而DP中,微生物可能通过Vater壶腹从十二指肠逆行感染,也可能由于术后肠麻痹导致微生物从肠道移位,或联合行胃/小肠/结肠切除术时术中污染。但细菌是经过吻合口漏、胆道进入、引流管逆行感染还是本身已存在于腹腔中目前仍不清楚。 引流液的细菌可能来自吻合口漏,其在术后即存在于腹腔中。但有研究指出早期引流液培养阳性与培养阴性患者的引流液淀粉酶水平并无显著差异,表明术后早期分离到的细菌可能与早期吻合口漏无关,这些细菌术后已经存在于腹腔中。 术前胆管内引流与胆汁感染的发生相关,可能会间接导致术中细菌污染,进而引起术后感染并发症。胆汁培养结果与引流液培养获得的微生物种类一致,很好地说明了感染胆汁中的细菌可能是B/C级胰瘘的来源。 有报道认为腹腔引流管的长期留置可能会导致微生物逆行通过腹部引流管迁移并引起术后腹腔积液的污染,促进脓肿形成,与POPF增加有关(培养得到皮肤定植菌群,如葡萄球菌)。此外,细菌粘附在导管上,形成生物膜,可对大多数抗生素表现出耐药性。因此,早期拔管可能对于预防POPF的发展具有重要意义。Kawai等在一项前瞻性研究中表明,PD术后早期拔管是降低腹腔感染发生率的独立因素。Bassi等在一项随机对照试验中报道了早期拔管与标准拔管相比,早期拔管可以减少POPF发生率。此外,术后通常禁食7 d,也可能会促进肠道细菌易位。 三、感染菌种分布 四、总结与展望
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