女性混合性尿失禁诊断和治疗综述

2014-05-26 09:47

来源：丁香园作者：alexlc

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尿失禁可以分为压力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合性尿失禁，后者是指同时有压力性尿失禁和急迫性尿失禁的症状。尿失禁在产后女性中高发，而混合性尿失禁在女性中的发病率高达 20%～36%，并随着年龄的增长增加。混合性尿失禁对生活质量的影响明显大于其余类型的尿失禁；然而，由于混合性尿失禁症状的多样性，也无针对它的明确的治疗指南，因而对患者和临床医生构成了较大挑战。

美国 Brown 大学 Myers 博士通过分析目前可以已经发表的相关研究，回顾女性混合性尿失禁的诊断和治疗管理。该文发表于 5 月 21 日出版的 JAMA 杂志。

混合性尿失禁的患者通常主诉身体活动（如运动、跳跃、大小和打喷嚏）后出现漏尿，并且出现感觉急迫以至于来不及上洗手间情况。但是，急迫性和压力性尿失禁发作的比例在不同患者身上存在差异。压力主导性混合性尿失禁患者症状以压力性发作为主，急迫主导性则以急迫性发作为主。关于混合性尿失禁的定义和诊断标准目前缺乏仍共识，因此很难将患者更加确切地分为不同亚型。

混合性尿失禁的诊断主要基于患者症状。一些比较容易实施的问卷可以帮助医务人员确定尿失禁的类型，如尿失禁 3 个问题问卷【The 3 Incontinence Questions (3IQ) Questionnaire】和女性尿失禁诊断问卷（The Questionnaire for Female Urinary Incontinence Diagnosis, QUID) 均可以用来诊断混合性尿失禁（表 -1、表 -2）。

表 -1 尿失禁 3 个问题问卷 (The 3 Incontinence Questions (3IQ) Questionnaire)

1、在过去3个月里，你是否有过漏尿（包括很小量的）？□ 有 □无（问卷调查结束） 2、在过去3个月里，你是在以下什么情况下漏尿（可多选）： □a.当你正在进行某种活动，例如咳嗽、打喷嚏、提重物或者是运动时？ □b.当你急切想要排尿时，来不及上洗手间？ □c.没有身体活动或者急迫的感觉？ 3、在过去3个月里，你最经常在以下什么情况漏尿（只选一项）？ □a.当你正在进行某种活动，例如咳嗽、打喷嚏、提重物或者是运动时？ □b.当你急切想要排尿时，来不及上洗手间？ □c.没有身体活动或者急迫的感觉？ □d.进行身体活动和有急迫感觉的次数差不多？
根据第3个问题定义尿失禁的类型：
反应	尿失禁类型
□a.进行身体活动时最经常	压力性或压力主导性
□b.急迫想要排尿时最经常	急迫性或急迫主导性
□c.没有身体活动或是急迫感	其他原因或是其他原因主导的
□d.进行身体活动和有急迫感觉的次数差不多	混合性

表 -2 女性尿失禁诊断问卷（The Questionnaire for Female Urinary Incontinence Diagnosis, QUID)

过去3个月里，在以下情况下，你是否有过漏尿（包括小的尿滴）、尿裤子、尿湿护垫或内衣	没有 得分=0	很少 得分=1	偶尔一次 得分=2	经常 得分=3	大部分时间 得分=4	总是 得分=5
1、当你咳嗽或者是打喷嚏时	□	□	□	□	□	□
2、当你弯腰或者是提起东西时	□	□	□	□	□	□
3、当你快速走路、慢跑或者是运动时	□	□	□	□	□	□
4、当你正在脱裤子准备上厕所时	□	□	□	□	□	□
5、当你有强烈的或是不舒服的感觉想要排尿，但是还没来得及上洗手间就漏尿（包括小的尿滴）或是尿裤子？	□	□	□	□	□	□
6、当你有突然而强烈的排尿感，你是否必须冲到厕所？	□	□	□	□	□	□
□问题1、2和3：压力性尿失禁 □问题4、5和6：急迫性尿失禁

3IQ 问卷较为简单。QUID 问卷中，如果前面 3 个问题的总得分大于等于 4，则诊断为压力性尿失禁；如果后面 3 个问题的总得分大于等于 4，则诊断为急迫性尿失禁；而如果患者的得分均超过两个分类的界值，诊断为混合性尿失禁。

混合性尿失禁的治疗通常针对患者的主诉首选保守治疗。常见的治疗方法有，行为矫正、盆底肌锻炼、药物、手术等。

行为矫正主要包括饮食改变，例如减少咖啡因等膀胱刺激物的摄入、饮用液体管理，减肥以及膀胱锻炼。这些对于急迫主导性尿失禁尤为有效。同时应建议患者记排尿日记，用于评估摄入液体的类型和量，以及排尿和漏尿的时间，从而进一步优化行为治疗，如计划排尿、急迫抑制策略和改变摄入液体的类型。

盆底肌收缩可以导致逼尿肌的反射抑制，因而，盆底肌训练（Pelvic Floor Muscle Training, PFMT）可以治愈或者改善压力性尿失禁的症状，甚至是混合性尿失禁。

抗胆碱能药物能用于治疗混合性尿失禁，但是目前 FDA 没有批准药物治疗压力性尿失禁，因此药物仅限于治疗混合性尿失禁中急迫性尿失禁部分。

对于压力性尿失禁，手术治疗包括尿道填充术、耻骨后尿道固定术 、耻骨阴道吊带术和中段尿道吊带术。研究发现，与急迫主导性尿失禁和压力 - 急迫发作频率相等的混合性尿失禁相比，压力主导性尿失禁在术后短期内有更好的治疗效果。并且急迫主导性尿失禁有更多的术后问题。

手术治疗中目前有较多研究的是中段尿道吊带术，目前发现，有以下因素者预后较差：年龄大于 56 岁、基线症状严重、术前使用抗胆碱能药物、手术并发症以及尿动力试验中逼尿肌开放压大于 33cmH2O。这类患者可能会出现术后尿急和需要抗胆碱能药物治疗。

混合型尿失禁的诊断与治疗概要见下表（表 -3）。

表 -3 女性混合性尿失禁的临床概要

混合性尿失禁定义：同时有压力性尿失禁和急迫性尿失禁的症状 诊断问卷： 尿失禁3个问题问卷 女性尿失禁诊断问卷 混合性尿失禁的治疗计划： 根据泌尿生殖影响量表和尿失禁影响问卷评估对患者生活影响最大的问题，治疗这个问题并且同时治疗压力性和急迫性尿失禁成分。 治疗方法（及对混合性尿失禁的证据等级） 对总体混合性尿失禁 减肥（Ⅰ级） 行为治疗（Ⅰ、Ⅱ级） 盆底肌训练(Ⅱ级） 减少咖啡因摄入(Ⅱ级） 摄入液体管理(Ⅱ级） 阴道局部使用雌激素（Ⅰ级） 对压力性尿失禁部分 手术【中段尿道吊带术(Ⅱ级）、传统吊带术（Ⅰ级）、耻骨后尿道固定术（Ⅰ级） 、尿道填充术（Ⅳ级）】 对急迫性尿失禁部分 抗胆碱能药物【奥昔布宁（oxybutynin）、曲司氯胺(Trospium)、托特罗定（tolterodine，Ⅰ级）、非索罗定（fesoterodine，Ⅲ级）、达非那新 （tdarifenacin） 、索利那新（solifenacin，Ⅲ级）】 β3-肾上腺素能拮抗剂（米拉贝隆，mirabegron）