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一定义 腰椎管狭窄症（Lumbar Spinal Stenosis）是临床上较为常见的脊柱疾病。LSS其实算是一个影像学诊断，是由于脊柱退变（退变性LSS）或者先天性因素（先天性LSS）引起的椎管狭窄，压迫神经根或者马尾引起的一系列的临床症候群。 2011年北美脊柱外科协会（North American Spine Society，NASS）修订了LSS的定义：退变性LSS是由于脊柱椎管的退变，引起的腰椎管中神经血管等结构周围的空间逐渐减小，压迫神经或者血管引起的一系列下肢的临床症状，这些下肢症状可伴有/不伴有腰背痛。 我们这里讨论的是退变性的LSS，多是由于椎间盘退变或者腰椎滑脱引起的继发性的腰椎管狭窄，并产生了下肢神经症状、伴有/不伴有腰背痛。 二流行病学特征及发病率 2009年，Kalichman等人以椎管前后直径<12mm为相对椎管狭窄、<10mm为绝对椎管狭窄为标准，报道了LSS的相关发病率（表1）。（Kalichman L, Cole R, Kim DH, et al. Spinal stenosis prevalence and association with symptoms: the Framingham Study. Spine J 2009;9(7):545–50） 获得性的绝对LSS的发病率随着年龄的增加而增加，从40岁的4%增加至60岁的14.3%。在Kalichman等人的这项研究中，椎管狭窄与腰背痛呈明显相关性，而不是腿痛。据其他文献报道，退变性LSS的发病率从1.7%-13.1%。 三自然史 一直以来一直缺乏大量可靠的文献来支并报道究退变性LSS的相关自然史。NASS报道，在轻度及中等程度的LSS患者中，很少有患者会进展到致残性的神经损害。对于重度的LSS来说，并没有相关的证据报道。 四分类及发病机制 先天性椎管狭窄（Congential Lumbar Spinal Stenosis）并不常见，仅占LSS中的9%。包括以下几个因素：椎弓闭合不全、分节不全/障碍、软骨发育不全、骨质疏松等。 与退变性LSS最相关的因素包括：退变的椎间盘、内聚增生的关节突及肥厚的黄韧带等。 退变的椎间盘为原发性因素，椎间盘退变（水分减少、纤维环破裂等）导致椎间隙高度减小，脊柱椎间不稳。 为了维持及恢复椎间隙的高度及稳定性，机体出现一系列的代偿机制，包括：椎体骨赘形成、小关节突内聚增生、黄韧带肥厚。这些代偿机制突入椎管，引起椎管狭窄。 此外，腰椎滑脱引起上下邻近节段之间的椎管相对性的狭窄，也是获得性LSS的另一个重要原因。 LSS还分为中央型LSS（突出压迫主要为来自前方的椎间盘，一般压迫中央的马尾或者巨大的椎间盘可压迫两侧的神经根）、侧隐窝型LSS（主要压迫两侧的神经根）和椎间孔型的LSS（压迫神经根出口，引起相关症状）。 五临床表现 The diagnosis of lumbar spinal stenosis may be considered in older patients presenting with a history of gluteal or lower extremity symptoms exacerbated by walking or standing which improves or resolves with sitting or bending forward. Patients whose pain is not made worse with walking have a low likelihood of stenosis. 神经源性间歇性跛行是LSS的典型临床表现。表现为：行走或者持续站立后，双下肢出现明显的疼痛、麻木等症状。患者需要停下来休息或者改变现有的体位，这样才能缓解双下肢的症状。 但是值得一提的是，弯腰动作，如骑自行车等能缓解患者的症状（弯腰动作能扩大椎间盘的面积，从而减少神经的压迫）。LSS患者能长时间进行骑自行车等动作，但是不能进行久站或者长时间行走。 以前认为，神经源性间歇性跛行产生的机制为神经根的机械性压迫。但是，有些学者观察到跛行与位置有关且呈间隔性，因此他们认为可能存在动态的机械压迫因素，如随着位置改变的椎管压迫可能是关键。 而且，间歇性的时间间隔性提示间歇性跛行可能与血管因素相关。Jinkins等的研究显示，LSS中存在血管神经屏障的破坏，可能与间歇性跛行的症状相关（Jinkins JR. Gd-DTPA enhanced MR of the lumbar spinal canal in patients with claudication. J Comput Assist Tomogr 1993;17(4):555–62）。 此外，目前还发现，神经源性的间歇性跛行与静脉血管淤血等相关，且与腰椎管狭窄的节段相关。 六体格检查 症状与体征不符是LSS的另一个特征。 患者可能由于很严重的临床症状来门诊就诊，但是在查体时可能并没有发现可靠的阳性体征。这与腰椎管狭窄的动态压迫相关。患者在就诊时，得到了充分的休息，动态压迫解除，相关体征可能消失。 但是值得注意的是，LSS常常伴有腰椎间盘突出（Lumabr Disc Herniation，LDH），可能存在静态的神经根的压迫，这时候MRI及CT等影像学检查是鉴别两者很好的手段。 LSS体格检查的内容与LDH相似，分为视、触、动、量。 1. 视诊：观察双下肢是否等长、皮肤、行走步态等。 2. 触诊：双下肢的皮温是否相等、关节活动是否对称、是否存在病理征、双侧直腿抬高试验等。 3. 动：各个关节活动度、行走步态、疼痛是否与长时间的姿势相关。 4. 量：各个腰椎活动度的测量等。 值得注意的是，由于LSS患者的阳性体征较少，因此若体检时没有明显的阳性体征，可以嘱咐患者行走一段时间后，再进行体格检查。 七影像学检查 CT和MRI（图1）是诊断LSS的最好的办法。 CT显示的是骨性的结构、MRI显示的是软组织的结构，两者相辅相成，用来诊断LSS。 X线往往能够判断是否存在椎间隙高度的降低、椎体前后缘是否存在骨赘、椎弓根峡部是否存在断裂、是否存在腰椎滑脱等。 图1. L1/2、L3/4两个平面的椎管狭窄 影像学上腰椎管诊断标准 八治疗 LSS的保守治疗主要适应症是：年轻的、初发的LSS。主要包括：卧床休息、腰围佩戴、神经营养药、牵引、腰背肌锻炼等。详见《腰椎间盘突出症》一节。 对于保守治疗3个月无效的、临床症状进行性加重的、或者出现马尾神经综合征的患者来说，手术治疗是首选的治疗方法。 手术的目的是扩大椎管，减少神经及血管的压迫。对于年轻的患者来说，可以选在内镜下减压加上经皮椎弓根植入内固定术。对于年纪较大存在多节段的LSS、矢状面力线不佳者，还是选择传统的开放脊柱后路减压融合内固定术。详见《腰椎间盘突出症》一节。  杨明园师从国际著名脊柱外科医师李明教授，以第一或共同第一作者发表SCI论文25篇，总影响因子达60.23分，其中，在脊柱外科最权威杂志《Spine》发表论文6篇，影响因子>5分的论文6篇。完成申请相关专利5项，其中发明专利1项。研究成果2次在全国大会上发言。参与编写论著共7部。 福利 应广大读者要求，我们开设了脊柱外科专业交流群，用于医生之间的专业交流。扫描以下二维码备注加群，我们的主编会加你进相应的群。
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