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对于患者而言，癌症规范化诊疗可以让他无论身处大城市还是偏远乡村，都能得到合理的治疗指导；对于医生而言，融入了MDT理念的癌症规范化诊疗，可以让他无论处于哪个专科、擅长哪种治疗，都可以拥有更好的全局观；对于癌症诊疗领域而言，规范化诊疗更是提高我国整体水平不可或缺的重要环节。本期，我们请专家围绕几种常见癌症的规范诊疗展开讨论。 肝癌篇 中国科学院院士复旦大学附属中山医院院长 樊嘉： 要让诊疗规范发挥更大作用 中国肝癌病人整体中位生存时间为23个月，显著低于邻国日本的60个月，提高肝癌规范化诊疗水平是改善这一状况的重要举措。既往2017年版《原发性肝癌诊疗规范》的发布及推广，已经取得了一定成绩，患者的诊断率、治疗率明显提高，复发率和死亡率明显降低。但肝癌的规范化诊疗仍有很大调整优化的空间。 近年来，在肝癌的诊断、治疗和预防等方面进展迅猛。诊断方法已从常规辅助诊断，发展到了基因诊断。在治疗方面，不仅外科治疗的手段在不断提升，包括精准治疗、免疫治疗、靶向治疗在内的多种治疗理念也逐渐成熟。同时，不同种类药物的联合治疗，以及多学科合作的综合治疗理念也在不断更新，这些新药物和新治疗理念的纳入将让病人拥有更多治疗选择，提升更多治疗可能性。 鉴于上述进展，为落实《健康中国行动（2019—2030年）》和《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》要求，进一步提高中国原发性肝癌诊疗规范化水平，持续保障医疗质量与安全，2020年1月6日，国家卫生健康委发布了2019年版《原发性肝癌诊疗规范》。 历经一个多世纪的发展，肝癌治疗历经了从单一治疗向综合治疗的发展，涉及的科室越来越多，规范化的综合性诊疗成为肝癌治疗的大势所趋。 所谓规范化诊疗，就是给病人在现有条件下提供所能获得的最合理的诊疗，使病人获得最大的生存获益。否则可能导致治疗延误，引起肿瘤快速进展，或者是过度治疗，引起不可耐受的毒副作用。各种治疗方法的合理、序贯应用，避免过度治疗或者治疗不足、甚至错误治疗，充分发挥各自的优势，增强互补、避免拮抗的最佳方法就是肝癌多学科综合治疗团队（MDT）的建立及多学科的联合治疗。 由于我国各地区医学水平发展的不平衡性，即使同一家医院不同科室之间有时仍缺乏良好的沟通合作渠道，各学科间对彼此技术的更新发展缺乏深入了解、各自为战，不同治疗方法的适应证又可能存在交叉重叠，盲目追求高新尖技术，以及经济利益驱使等原因，造成部分肝癌病人长期在单一专科反复接受单一手段的治疗，难以得到合理的规范化治疗，这也不利于多学科交叉研究的开展。 理想的状况是通过逐步建立和推广肝癌 MDT模式，实现肝癌多个学科联合的综合治疗，避免单一学科治疗的局限性；提供多学科一站式的医疗服务，让病人同时得到多个学科专家的共同联合会诊，制订科学、合理的个体化治疗方案；通过合理多学科综合治疗降低费用，实现“以病人为中心”，提高肝癌治愈率，延长患者生存期，改善生活质量；促进不同学科交流，有利于提高各个学科的诊治水平，并以多学科团队为平台开展高质量的临床研究。 2019年版《原发性肝癌诊疗规范》是基于中国现有条件、最新证据及理念下的、最适合中国国情的中国肝癌临床规范诊疗的科学指引。严格遵循、合理利用这一规范，必将一步步改写中国肝癌病人的治疗现状，共同迎接肝癌治疗更加美好的明天。 鼻咽癌篇 中山大学肿瘤防治中心常务副院长 马骏： 规范诊疗是患者的福音 不久前我接诊了一位外地的鼻咽癌病人，他是在当地确诊的，然后医生告诉他这个病只有四成的治疗机会，他一听吓得要死，跑过来咨询还有没有更好的办法医治。我们给他做完检查，发现是局部中晚期鼻咽癌，肿瘤没有扩散到全身。这种患者在放疗基础上联合化疗，疗效还是不错的，5年生存率可以达到80%以上。如果这位病人在最开始因为听说仅有“四成的机会”就放弃了治疗，那真是很可惜的一件事。 为什么会有疗效差异？ 造成不同级别医院治疗效果差异，我认为主要有几个原因。 其一，取决于知识掌握的程度，这有信息传递不到位的原因。诊疗规范往往有时效性，10年前的指南和最新的指南，因为研究进展和更新，可能会有很大差异。相比而言，高级别医院的医生有更多的机会接受国际上最新的治疗理念、最新的研究进展，他们中有很多人也参与到这些最新的研究中，所以也更容易将最新的研究成果转化为临床应用并使患者获益。第二，也有硬件的因素，鼻咽癌的根治性手段是放疗，好的机器设备能够完成精准放疗，有利于疗效的提高、副反应的降低。第三，治疗过程的质量控制很重要。还是拿放疗来说，精准放疗的完成有赖于精确的体位固定、准确的靶区勾画、优化的计划设计，精准的摆位，剂量验证这一系列环节的支撑，每一个环节都与疗效息息相关。最后，当然这还和经济因素有一定关系。 哪个环节最需要规范？ 具体到怎么规范，它涉及每个环节，各个环节缺一不可。 首先是规范筛查，对于高危患者要进行肿瘤的筛查，这有助于提高患者的早诊率。早诊断，才能早治疗，才有希望获得更好的疗效。对于鼻咽癌来说，早期鼻咽癌单纯放疗5年生存率高达90%以上，但一旦进入中晚期，疗效就大幅度降低了。然后是规范诊断，目前鼻咽癌影像诊断首选MRI，相比CT来说能够提供更丰富的细节，能够更好地判断分期。只有分期准确了，才能更好选择适合的治疗模式。放疗的实施对鼻咽癌患者疗效的提高至关重要，每一个环节的规范质控必不可少。关于综合治疗方案，近年来已经有大量的高质量、高影响力的研究成果报道，更优化的方案已经被纳入最新的指南，善于采纳最新的临床证据、循证治疗，有利于改善患者的生存。 如何改变不规范现状？ 首先，我们要加强信息的沟通、新知识的传递。好的诊疗指南会基于目前最权威、高质量的循证证据，再针对我国国情，来进行临床推荐，以此来规范临床诊疗活动。我们将在未来一段时间内，在全国各个地区、各级医院间开展最新鼻咽癌指南巡讲会，将最新的理念和诊疗策略带给基层，将更好的临床经验分享给年轻医生，指导其临床应用。我们也鼓励各层级医院的医生都积极参与国内外大型的学术会议，多听听最新的研究进展，多关注鼻咽癌领域的新技术新策略。 与此同时，我们还需要完善现有治疗流程的质量控制，加强对专业技术人员的培训，切实保障治疗顺利、高效完成。希望通过这些努力，可以有效缩小不同层级单位鼻咽癌疗效方面的差异，推动我国鼻咽癌事业的进步。 乳腺癌篇 国家癌症中心中国医学科学院肿瘤医院GCP中心主任 徐兵河： 我们一直在向规范化迈进 乳腺癌是我国妇女最常见的恶性肿瘤，每年发病人数超过30万，并且以每年3.9%的速度增长。经过近十几年的努力，我国乳腺癌5年生存率已达83%，但与发达国家相比，仍存在一定差距，其主要原因是乳腺癌的筛查早诊和规范化治疗仍有待改善。 研究显示，I期乳腺癌的5年生存率达97.5%，Ⅱ期也接近90%，但Ⅳ期的5年生存率不到20%。即使是早期乳腺癌手术后，仍有20%~30%的患者会发展至晚期。 我国乳腺癌患者诊断时肿瘤分期中I期约占15.7%，Ⅱ期44.9%，而在西方国家，I期乳腺癌达40%~50%。1990年~2012年，由于筛查的广泛开展，欧美乳腺癌呈现小肿瘤多、I期多、阴性淋巴结患者多的特点，因此治愈机会更多。美国靠着早期诊断手段和治疗方式的进步，避免了近25万名女性因为乳腺癌死亡，约占到1990年~2015年全美女性通过各种手段减少癌症死亡病例的1/3。 我国女性防治乳腺癌的公共意识不足常导致诊断延迟。一项横断面研究调查了东部地区122058名女性，显示仅有不到20%的人具有较好的乳腺癌认知。前几年的数据显示，在北京，只有5.2%的新发乳腺癌患者是通过筛查发现的。 值得欣慰的是，在国家癌症中心牵头指导下，中国乳腺癌筛查与早诊早治指南专家委员会于2017年10月25日成立，并组织撰写和颁布了首部《中国乳腺癌筛查与早诊早治规范》，这大大推进了我国乳腺癌的规范化筛查早诊工作。另外，全国部分城市也先后开展了女性两癌（乳腺癌和宫颈癌）筛查，国家重大专项也资助了多个乳腺癌筛查和早诊早治项目。 长期以来，乳腺癌的主要治疗方式是手术治疗，但单纯手术的5年生存率徘徊在50%左右。从20世纪70年代开始，越来越多的临床研究证据表明，包含化疗、内分泌治疗、靶向治疗以及放疗在内的综合治疗可以显著提高患者的长期生存率。 纵观乳腺癌的手术历程，手术方式的发展经历了由小到大，再由大变小；手术治疗的发展趋势是保证疗效的前提下，切除范围的不断缩小。在发达国家，保留乳房手术的比例达到40%左右，而我国平均只有约10%。我国每百万人不到1个放射治疗中心，美国达到9个，我们的放射设备和专业人员也明显不足。早期乳腺癌比例少，放疗资源不充足，是导致我国保乳手术普及性差的重要原因。 在我国，仍有20%的乳腺癌患者没有完成标准的辅助化疗和内分泌治疗，晚期乳腺癌患者接受二线治疗的比例也不足50%。而靶向药物由于价格昂贵，制约了其在临床的广泛使用。 可喜的是，近30年我们前进的步伐从未停止。目前，我国多位医生参与制订早期和晚期乳腺癌国际诊疗指南。2018年国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会在京成立，全国近120家医院申请参加规范化诊疗区域示范中心的建设。相信未来我国乳腺癌患者的生存率和生存质量还会进一步提高。 胃癌篇 北京大学肿瘤医院院长 季加孚： 我们可以做得更规范 胃癌是严重危害中国人健康的恶性肿瘤，每年新发病例45万，其中近80%发现时已为进展期，需要手术为主的综合治疗，治疗比较复杂。中国幅员辽阔，不同地区之间医疗水平不一，限制了胃癌整体治疗效果的提高。通过规范的诊疗过程，弥合不同地区、医院之间的差距，是提高治疗疗效的重要手段。 什么是胃癌的规范诊疗？ 一个诊疗手段成为规范，需要医学界多年的探索，并通过科学的方案加以证实，最终得到目前条件下最有利于患者的诊治方法。 对于胃癌来说，手术是整体治疗中至关重要的一环。现行手术规范是在21世纪初通过多项研究最终证实的，包括手术适应证、切缘距离、淋巴结清扫范围、消化道重建方式等多方面内容，是手术质量的重要保证。 中国抗癌协会胃癌专业委员会从2008年开始，组织20余位领域内专家，以全国巡讲的方式进行全国范围内的推广工作，并推动将胃癌的规范手术形成行业内共识，并写入卫生部的诊疗规范及临床实践指南，有效改善了中国整体的胃癌手术现状，提供了重要的治疗基础。以规范手术为例，胃癌的规范诊疗贯穿于整个流程中，从诊断、影像学检查、分期评估到手术前后的药物治疗、随访等各个环节。现行的学会指南和行业规范均对胃癌诊疗的整个过程进行了翔实而具体的规定，也体现出了中国胃癌研究的整体学术水平，如何将规范落实于胃癌诊疗的整个过程、保障规范的实施落地是现实工作中需要进一步解决的问题。 如何开展规范诊疗？ 目前癌症的诊疗是一个涉及外科、内科、影像、病理、放疗等多个学科的系统工程，多学科综合治疗（MDT）的模式也应运而生。MDT是由多个学科的专家组成相对固定的专家组，基于循证医学证据，召开定期定时定址的组内会议，为肿瘤患者提供科学、规范化的治疗方案。 经过多年的实践与推广，MDT模式已经成为肿瘤专科医院首选的诊疗模式，它能降低治疗过程中的随意性，不仅使患者受益，同时也可以提升医生的专业水平和能力。MDT模式是贯彻和改进胃癌规范诊疗的重要路径，相信它的全面推广和执行能够提高国内胃癌治疗的整体水平。 面临什么问题和机遇？ 在过去的20年，伴随着中国医疗水平整体的进步，胃癌的治疗水平也有了显著提高。2018年柳叶刀杂志的数据显示，中国胃癌病人的生存率较过去提高了20%以上，成为全球改善最显著的国家之一。与此同时，中国主要中心的癌症治疗与研究水平也已经迈入国际先进行列，在胃癌的微创手术和围术期化疗的研究成果得到了全球学者的关注。 这些由中国学者主导的临床研究如何下沉到基层医院，进一步改善国内胃癌的治疗效果，将成为今后需要进一步解决的问题。 疫情期间，互联网医疗协助指导胃癌患者的治疗方案调整，保障了疫情期间治疗的连续性与规范性。期间积累的经验，将有助于今后院际沟通，协助基层医院与三甲医院之间方案的协同一致，并有助于诊疗方案的指导，深入推进胃癌诊疗规范化的普及。专委会可以通过互联网和远程医疗，开展胃癌规范的继续教育，诊疗规范的宣讲与推广，标准化手术的演示直播等；开展院际的远程MDT会诊，甚至远程的机器人手术等。相信中国胃癌患者将受益于诊疗规范的不断推广与普及，实现新的进展与突破。 结直肠癌篇 国家癌症中心中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科主任 王锡山： 规范诊疗是个系统工程 根据国家癌症中心发布的《2015年中国分地区恶性肿瘤发病和死亡分析》，2015年中国大陆地区结直肠癌新发38.8万例，因结直肠癌死亡患者约18.7万例。面对逐年上升的发病率和死亡率，急需进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高各地区医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善患者预后。 建立信息化防治体系，加强基层规范化水平。 我国结直肠癌患者的预后与西方发达国家仍相差甚远，治疗不规范是重要因素。尤其是基层医院的医生，他们是肿瘤防诊治的主力军，将他们的治疗水平提高，做到“专科医生同质化，病人治疗规范化”，才能整体拉高我国结直肠癌的治疗水平，这也是我们提出“强医生、利病人”的原因。 提高结直肠癌治疗的规范性，是一个系统工程、战略工程。需要从国家层面搭建信息化的大数据平台，将基层与区域诊疗中心的医疗资源有机整合，通过共享先进医疗设施、互认检查检验报告、专家业务指导以及双向转诊等不断深化的多元化智能化信息手段，起到“大手拉小手”的作用。 推广多学科治疗模式，合理优化全程管理。 由于我国地区间医疗水平差异巨大，结直肠癌患者的治疗方案易受到接诊医生的影响。在就诊过程中，肿瘤患者有可能被多次转诊、反复检查，因而延误病情、错过最佳治疗时机，而初始治疗的不规范将直接影响预后。 多学科治疗模式（MDT）是实现结直肠癌全程规范化治疗的主要途径。良好的MDT模式，可以有机、有序地结合手术、化疗、放疗、靶向治疗等多种治疗手段，可以缩短从诊断到治疗的时间，让患者无须在各科室之间徘徊，用最短的时间获得最佳的个体化治疗方案。在我国，一些大型肿瘤专科医院已经具有完善的MDT模式，而全国范围内MDT的普及需要从国家层面大力推广。 以精准医学指导决策，让病人获益最大化。 分子异质性被认为是影响结直肠癌预后和治疗反应的关键因素，由于传统治疗模式存在“先天不足”，无法对结直肠癌病人进行精准分子分型，进而实施个体化治疗。只有实施个体化治疗方案，才能从根本上避免过度治疗或治疗不足，整体上提高医疗资源的利用率，有助于在医疗体制改革的大前提下合理分配医疗资源。 精准医学模式通过基因组测序技术以及生物信息大数据分析，使得全面构建结直肠癌分子图谱成为可能。从源头上对结直肠癌患者进行分类，将有利于治疗方案的精准选择，使治疗策略的选择更加清晰，弱化专科医生指导意见，缩小不同等级医院间的差距，有利于分级诊疗政策全面实施。 总而言之，提高结直肠癌乃至所有癌症的治疗效果不是一朝一夕的事情，需要国家、社会及个人共同努力，既要不断追求病人生命的久远，又要兼顾病人的生活质量。因此，需要建立统一的信息化平台，实施基于多学科和循证医学的规范化诊疗，做好治疗前、中、后的全程监测，以及康复指导和质量评估。 以上内容来自《健康报》健康中国·癌症防治行动专版，由健康报社与国家癌症中心合作推出  整理：刘正 编辑：郑颖璠 管仲瑶 审核：曹政 闫龑 
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