 作者介绍： 李伟，女，秦皇岛市军工医院皮肤科副主任中医师，中国医师协会皮肤科分会会员，曾进修于北京中医医院皮肤科赵炳南皮肤病治疗研究中心，于国家级核心期刊发表论文数篇，完成市级课题一项，获得秦皇岛市科学技术进步奖并获得河北省科学技术成果证书。 擅长：中医药治疗湿疹、干性皲裂型湿疹、神经性皮炎、过敏性皮炎、激素依赖性皮炎、粉刺、寻常型痤疮、囊肿型痤疮、荨麻疹、玫瑰痤疮、带状疱疹、重症药物性皮炎、过敏性紫癜、紫癜性血管炎、银屑病、白癜风等多种皮肤疾患。 本文根据李伟老师在北京中医医院皮肤科聚友会微信群的讲课录音，由志愿者整理而成，在北京赵炳南中医皮科流派微信订阅号首发。转载请注明讲者，整理者，出处。  前言 ///横看成岭侧成峰 大家好！我是秦皇岛抚宁区中医院皮肤科李伟。2013年进修于北京中医院皮肤科，进修结束后，回到我们地方医院，跟随院长郝向春为首的经方学习团队学习中医六经辨证体系。我们医院组织学习冯世纶冯老的《经方传真》；还加入吴雄志老师的“無門医述”微信群跟随学习，在不断的学习中，更加体会到中医的博大精深。 皮肤病多应以整体辨证，我们既往也多应用脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、气血津液辨证，应用六经辨证，是从另一个角度去理解中医、应用中医，也会增加对中医的认识。我们学习过程中,学习的是中医的理论依据、辨证法则、方药对证，也就是理、法、方、药，我将个人在认识六经治疗皮肤病—痤疮的理、法方面，向各位专家，各位老师做一个汇报。我从事皮肤科临床工作时间短，个人认识浅薄，不足之处，请大家多包含、指正。 六经之病位病性  1.表和里及半表半里： 表：指体表，即由皮肤、肌肉、筋骨所组成的外在躯壳。若病邪集中地反应于此体部时，便称为表证。 里：指人体的里面，即由食道、胃、小肠、大肠等所组成的消化道。若病邪集中地反应于此体部时，便称为里证。 半表半里：指表之内里之外，即胸腹两大腔间，为诸脏器所在之地。若病邪集中地反应于此体部时，便称为半表半里证。 以上是表、里、半表半里三者的固定病位反应。也就是说，不论什么病，而其病位的反应或为表，或为里，或为半表半里。虽然，有时二者或三者同时出现，但绝不会超越此三者的范围 。 2.阴和阳： 阴即阴性，阳即阳性。人体得了病，必定影响人体机能的改变。首先是代谢机能的改变。这种改变不是较正常太过，就是较正常不及。如其太过，则病体也必相应要有亢进的、发扬的、兴奋的，太过的病证反映出来，这类太过的病证，即称为阳证。如其不及，则病体必相应要有衰退的、消沉的、抑制的，不及的病证反映出来，这类不及的病征，便称为阴证。所以，疾病虽然复杂多变，但概言其为证，不属于阴，便属于阳。 3.寒和热： 寒即寒性，热即热性。如果病毒反映为寒象者，即称为寒证。反之，反映为热象者，便称为热证。寒热与阴阳的关系是：寒为不及，当系阴之属，故寒者也必阴；而热为太过，当系阳之属，故热者也必阳。请注意：寒与热是具有一定特性的阴阳。所以，泛言阴不一定必寒；泛言阳，更不一定必热。由此可知，病有不寒不热者，但绝无不阴不阳者。 4.虚和实： 虚指人虚，实指病实。如病体未愈，而人体的精力已有所不支，病体反映出一派虚衰之象者，即称为虚证。若病势在发展，而人的精力未衰，病体反映出一派充实的征象者，称为实证。如上所述，虚实和寒热一样，也是阴阳中的一种特性。不过，寒热有常，而虚实无常。所谓寒热有常者，是指寒者必阴，热者必阳，在任何情况下，永无变异。但虚实则不然，当其与寒热交错互见时，而竞反其阴阳，故谓为无常。如虚而寒者，当然为阴，但虚热者，反而为阳；实而热者，当然为阳，但实而寒者，反而为阴。如此，所谓阳证，可有或热、或实、或亦热亦实、或不热不实、或热而虚者。所谓阴证，则可有或寒、或虚、或亦寒亦虚、或不寒不虚、或寒而实者。以上为八纲之梗概，必须辨认清楚。 以上摘自«胡希恕六经辨证观» All Roads Lead to Rome 皮肤病和六经 ///横看成岭侧成峰 1.皮肤病之六经观： 皮肤病多发生于体表皮肤部位，即病邪发于体表皮肤部位，或人体欲将病邪通过体表部位排除。六经言表：指体表，即由皮肤、肌肉、筋骨所组成的外在躯壳。那我们可确定皮肤病以六经辨证当定为表证，即邪在表，或邪从表出，从而出现表、里、半表半里诸证。 2.痤疮之六经观： 西医概念：痤疮为发生于面、胸、背部的毛囊、皮脂腺的慢性炎症，常伴皮脂溢出。 中医概念：«难经.四十七难»中说，“人头者，诸阳之会也”；«皇帝内经»：“汗出见湿，乃生痤痱…….郁乃痤”，所以面部痤疮多现湿、热、郁之象。 中医总体治则：«素问·阴阳应像大论»中提出：“察色按脉，先别阴阳，“阳病治阴，阴病治阳”。 3.分析痤疮病位病性： （1）病性： 热（或火）：表现是基底皮肤红、肿、疼痛等 湿：表现是丘疹、脓头 郁：表现是结节、囊肿 总结：可知痤疮病性为热+湿+郁。 痤疮如何区分阴阳，如何确定病位病性，是治疗关键。 （2）病位：按六经可以分为： 三阳：太阳、少阳、阳明 三阴：少阴、厥阴、太阴。 总结：以病位分阴阳，结合病性，病位病性有机结合，从而确定治疗原则。 4.痤疮病机分析： 痤疮多表现为红、肿、痛、结节、囊肿等一派热象，临床治疗中部分患者根据病情我会应用桂枝、麻黄、附子等热性药物，之所以这样应用是根据病位病性。痤疮本质上是人体消化吸收的能力差，湿气产生，湿郁久化热，热气循经络(三阳经)上行于头面、胸背。这个热也就是火，要区分是实火还是虚火。实火可清热、解毒、泻火；虚火则需要用潜法。临床中真正实火的人有，但属虚火的反而更多。 虚火是脾胃元气虚弱而导致的热象，李东垣采取有名的“甘温除热法”，用补中益气汤或者升阳散火汤，着眼于中焦，而郑钦安直接从命门火入手，常用潜法，应用潜阳法治疗虚火证。 痤疮之六经辨证  1.表阳证 （1）太阳表实+阳明（此阳明热为湿热或实热）：临床多为体质壮实之人，以男性居多，当然也见于女性，可见寻常型痤疮及囊肿型痤疮，皮疹红、热、痒、痛，伴脓头及丘疹、结节、囊肿，口干、口渴、大便干、小便赤，舌红，苔黄或腻，脉数或弦数。方选麻黄类方加减。如越婢加术汤加减；或越婢加术加升降散加减。 （2）太阳表虚+太阴+阳明（此阳明热少，且为虚热）：临床多为体质薄弱之人，以女性居多，见于闭合性粉刺，或皮疹色淡红、皮疹相对小，易汗出，或手心有汗、或手心潮，大便稀，舌淡、或淡胖、苔薄白，脉细弱。方选桂枝类方加减。如桂枝加龙骨牡蛎汤加苓术加减。 2.表阴证 少阴+阳明（此阳明热为虚热）：临床多为体质薄弱之人，以女性居多，为少阴阳虚体质，见于闭合性粉刺，或皮疹色淡红、皮疹相对小，手足凉，或手心有汗，或手心潮，大便稀，或大便秘结（阳虚也可便秘），舌淡、苔薄白，脉沉细弱。方选二加龙牡加减。 3.半表半里阳证 少阳+阳明（此阳明热为湿热或实热）：临床多见体质肥胖之人，奢食辛辣及肥甘厚味，见于头部脂溢性皮炎、毛囊炎、面部丘疹、结节、囊肿、脓头等。多伴口苦、口干、大便秘结，舌红、苔黄厚腻，脉弦滑。方选小柴胡汤加减。如柴胡达原饮加减；或小柴胡汤加升降散加减。 4.半表半里阴证 厥阴病：临床多见中年女性，素体应为阳虚体质，皮疹以丘疹、结节多见，伴口苦，口干，头汗出，手足凉，怕冷，眠差，易生气，胸胁胀满，胃脘不适，便溏，舌淡暗、苔白、脉弦细。方选柴胡桂枝干姜汤加减。 5.里阳证 阳明病：此证通常是合于前述太阳、少阳证中。即太阳+阳明或太阳+少阳+阳明。 6.里阴证 太阴病：此证通常是合于前述少阴、厥阴病中。 痤疮外治：我临床对于结节、囊肿型痤疮，配合火针外治疗法，可以提高治疗效果，促进皮疹消退，减少痤疮印痕，非常好。 All Roads Lead to Rome  痤疮病例 ///横看成岭侧成峰 痤疮病例一：囊肿型 xxx，女，23岁 面部起疹伴痒痛4月余。查：面部多发粟粒大红丘疹及蚕豆大囊肿结节，皮下亦可触及数个蚕豆大囊肿结节，部分丘疹上可见脓头。有口干，无口苦，大便干，2-3日一行，舌红苔白，脉滑数。 辨证：太阳阳明合病+湿蕴化热（实热） 处方：越婢加术+升降散加减 麻黄10g 生石膏40g 炙甘草10g 生姜10g 大枣10g 生白术60g 知母20g 大黄10g 片姜黄25g 炒僵蚕30g 蝉蜕30g 分析：以越婢加术汤祛在表之湿热；石膏配知母以清阳明之热，以升降散清热、通腑逐瘀。 药后1周复诊：患者面部皮疹有所减轻，红色丘疹颜色减轻，部分消退，囊肿结节有缩小，大便干好转，日一行。继予原方加夏枯草30g，山慈菇30g以增解毒散结之力，黄芩10g以增清热解郁之力，服用1月后，患者红丘疹完全消退，囊肿结节消退，触之皮下亦无结节，现面部留有印痕，嘱患者可逐渐自行恢复。 痤疮病例二：1.寻常型痤疮 2.闭合性粉刺 xxx，女，22岁 面部起疹伴痒痛1年余。查：面部多发粟粒大红丘疹及闭合性粉刺。手足凉甚，大便稀，舌淡、苔薄白，脉沉细弱。 辨证：少阴、太阴、阳明合病（虚热） 处方：二加龙牡+金银花、菊花 桂枝15g 白 芍15g 炙甘草10g 生姜10g 大枣10g 生龙牡各30g 白薇15g 附子20g 炒白术30g 菊花20g 金银花30g 分析：以二加龙牡助阳解表调其营卫并敛上越之浮阳，加入炒白术以治太阴；以金银花解毒，以菊花解郁清热。 药后1周复诊：患者手足凉有减轻，面部皮疹有减轻，红色丘疹颜色减轻，部分消退，大便好转，日一行。继予原方加黄芩10g以增解郁清热之力，附子改为30g以增温阳之力。服用2周后，患者手足凉完全好转，红丘疹消退，面部留少许印痕，嘱其自行恢复。 痤疮病例三：寻常型痤疮 xxx，女，32岁 面部起疹伴痒痛3月余。查：面部多发粟粒大红丘疹，伴头部脂溢性皮炎，口苦、口干、大便秘结，舌红、苔黄略腻，脉弦滑。 辨证：少阳阳明合病 处方：小柴胡汤+升降散（实热） 柴胡24g 半夏15g 党参10g 炙甘草10g 黄芩10g 生姜10g 大枣10g 大黄10g 片姜黄25g 炒僵蚕30g 蝉蜕30g 分析：口苦为邪热入半表半里，以小柴胡汤解半表半里之邪，合升降散泄热，通腑逐瘀。 药后1周复诊：患者口苦减轻，面部皮疹有减轻，红色丘疹颜色减轻，部分消退，大便好转，日一行。继予原方服用1月后，患者口苦完全好转，红丘疹消退，面部留少许印痕，嘱其自行恢复。 痤疮病例四：寻常型痤疮 xxx，女，42岁 面部起疹伴痒痛2年余。查：面部多发粟粒大暗红丘疹及结节伴口苦，口干，头汗出，手足凉，怕冷，眠差，易生气，胸胁胀满，胃脘不适，便溏，舌淡暗、苔白、脉弦细。 辨证：厥阴病 处方：柴桂姜汤+金银花、夏枯草 柴胡 24g 桂枝12g 干姜10g 黄芩10g 炙甘草10g天花粉30g生牡蛎30g金银花30g 夏枯草30g 分析：素体阳虚，邪结半表半里呈阴性，为厥阴病，以柴桂姜汤治之，和金银花、夏枯草以解毒散结。 药后1周复诊：患者口苦减轻，胸胁胀满减轻，面部皮疹有减轻，睡眠好转，大便好转，日一行。继予原方生牡蛎加至60g，虎杖30g，百部30g，(患者服药后胃脘疼痛，考虑牡蛎咸寒所致，遂改为牡蛎30g，山慈菇30g以增散结之力，患者无不适)服用1月后，患者口苦完全好转，无手足凉，怕冷好转，已无胸胁胀满，丘疹结节消退，面部留少许印痕，嘱其自行恢复。 治疗体会： 临床中我还应用六经理论治疗其他皮肤病，只要根据六经准确辨证，根据病位病性合理用药，都会有非常好的疗效。如荨麻疹、湿疹、过敏性紫癜、掌跖脓疱病、银屑病等，也都有非常好的疗效。 病例一：急性荨麻疹 患者女，44岁 全身起片状红色风团瘙痒1天，经西医静脉予维生素c3.0g，葡萄糖酸钙20ml，氟美松20mg，口服氯雷他定，治疗2天后，病情未见好转，反加重，过敏原检测多种物质过敏，包括酵母，因西医要增加激素用量，患者顾忌，而转我处，寻求中医治疗。刻下症：颜面浮肿，眼睑水肿明显，全身遍发红色片状风团，瘙痒剧，夜间无法入睡，口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦细。 辨证：少阳太阳太阴并病 处方：小柴胡汤加减 柴胡24g半夏15g党参10g炙草10g 黄芩10g生姜10g大枣10g防己10g 防风30g生地30g地肤子30g 2剂后，患者来诊，诉服药1剂，至当日晚痒止，夜晚安然入睡，今日来诊，神情愉悦，现：风团已消退，未有新发，全身无瘙痒，颜面眼睑水肿较前明显减轻，略有虚浮之象，怕风，无口苦，舌淡，苔薄白，脉细弱。 辨证：太阳表虚夹饮 处方：桂枝汤加减 桂枝15g白芍15g炙草10g生姜10g 大枣10g茯苓30g泽泻20g炒白术30g 防己10g 黄芪30g 3剂后痊愈如初，正常进食，无任何异常反应。 病例二：过敏性紫癜 患者女，35岁 双下肢出血性点及片状红斑2周，经西医诊断为“过敏性紫癜”，予维生素c，氯雷他定口服治疗2周后，未见好转，出血点增多，现寻求中医治疗。刻下症：双下肢伸侧可见多处点状出血斑，色红，部分融合，伴轻度瘙痒。口苦，舌红，苔白，脉沉细弦，尺长。 辨证：少阳湿热下注 处方：小柴胡汤+四妙散加减 柴胡24g半夏15g党参10g炙草10g 黄芩10g生姜10g大枣10g苍术30g 黄柏15g生薏米30g牛膝10g黄芪30g 茜草15g仙鹤草30g地肤子30g 7剂后，痒止，皮疹颜色变暗，片状融合斑颜色变暗，面积缩小，未有新发。原方减地肤子，继服4周，皮疹基本完全消退，无新发。 病例三：掌跖脓疱病 患者，男，65岁 双手、双足起脓疱10余年，多次治疗未见好转，瘙痒痛苦异常。现：双手掌，双足跟部密布粟粒大丘疱疹，基底色红，手脚心出汗，口干，无口苦，舌红，苔白略腻，脉弦滑。 辨证：太阳表虚+湿郁化热 处方：桂枝汤加减 桂枝15g白芍15g炙草10g生姜10g 大枣10g防风60g生地60g生薏米60g 败酱草30g 药后1周复诊：诉已无瘙痒，皮疹消退明显，未有新发。原方继服1月，皮疹消退，无新发，症状稳定。 All Roads Lead to Rome 以上是一点心得，请指正，临床中有很多疾病治疗也并不理想，需要在临证中多实践，总结出大样本，才能具有真正的临床意义。谢谢大家！ 1 END 1 责任编辑 I 韩雪 北京市石景山区中医医院 文字整理 I 北京中医医院皮肤科聚友会志愿者 |
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