卒中取栓后意识障碍、血压升高，您如何考虑？

郭娟0529 2020-07-30

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通过这个病例，我们需学习并鉴别造影剂脑病和高灌注综合征。

患者女性，82岁，主因突发言语障碍和右侧偏瘫入院，入院后NIHSS评分：17，血压150/92mmhg，INR 1.89，CT显示右侧大脑中动脉区域缺血灶，M1闭塞。由于患者存在溶栓禁忌症给予血管内治疗，并使用Penumbra Ace远端抽吸导管实现了完全再通（TICI III）。

术后即刻血压226/100mmhg，并出现意识障碍，紧急给予气管插管。

既往：高血压、糖尿病、血脂异常、房颤、糖尿病肾病等。

图1 CTP（A和B）：左MCA区域，达峰时间延长，灌注不足。

图2 DSA（D）：左MCA近端M1处闭塞；动脉造影（E）：使用Penumbra Ace远端抽吸导管（E）通过后，左近端M1（D）完全再通。

问题1：患者术中实现了血管再通，术后出现意识障碍，血压增高，需要考虑什么问题？

根据患者的临床表现，首先考虑急性卒中、高灌注综合征、造影剂脑病等介入术后并发症。

问题2：为了鉴别诊断，需要行何种检查？

CT为首选辅助检查，可以辅助诊断脑出血、脑水肿等。除此之外，还需完善TCD、核磁，尤其是TCD，该病例报道未提供相关检查结果。

图3 CT（F\G）：大脑左半球造影剂外渗出。

患者行CT检查，发现大脑左半球造影剂外渗出，未见出血等影像特点，后患者出现了继发性癫痫，给予地西泮、苯妥英钠、左乙拉西坦等药物治疗，术后24小时患者再次行CT，显示造影剂和水肿现象消失。

图4 术后24小时CT（H）：造影剂外渗消失，水肿消失。

问题3：结合以上临床表现，考虑什么问题？

患者头颅CT未显示脑梗死、出血，可以排除急性卒中；患者术后24小时显示水肿现象消失，可除外高灌注综合征，结合患者高危因素（高龄、肾功能不全、糖尿病等）、临床表现（新发癫痫等症状）及影像学特点，考虑为造影剂脑病。

术后8天，患者再次行CT检查，未见缺血等病灶，该患者无症状出院（NIHSS：0）脑磁共振成像（MRI）：显示没有残余的缺血性损伤。

3个月复诊：NIHSS：0；mRS：0。

通过这个病例，我们需学习并鉴别造影剂脑病和高灌注综合征，表格如下：

表1 脑高灌注综合征与造影剂脑病

	脑高灌注综合征	造影剂脑病
病因	过度灌注导致的颅内出血或血管源性脑水肿所致的脑病综合征。	由于使用造影剂后短时间内出现的脑病综合症，可能与血脑屏障破坏、脑血管痉挛有关。
危险因素	女性、⾼龄（>75岁）、⾼血压、糖尿病、近期脑卒中病史、颈动脉重度狭窄（>90%）合并对侧颈动脉重度狭窄（>80%）或闭塞、CTP显示术前患侧脑血流量量低于健侧80%、平均通过时间⾼于3秒等。	年龄、肝病病史、⾼血压、肾功能不全、手术（类型和时间长度）、造影剂（摩尔渗透压浓度）等。
临床表现	1.颅高压表现：头痛(手术侧)、恶心、呕吐； 2.皮层功能障碍：认知功能障碍、意识障碍、癫痫发作； 3.神经系统缺损症状：视力下降、失语、肌力下降等。	1.神经系统缺损症状：皮质盲、balint综合症、瘫痪、失语、肢体笨拙等； 2.皮层功能障碍：癫痫、意识障碍等； 3.无菌性脑膜炎； 4.其他。
TCD	术后脑⾎血流速度较术前升高超过 100%，提示脑过度灌注综合征。	多正常。
CT	正常；患侧脑组织肿胀、脑沟和脑回消失。	皮质显影不清，脑水肿，蛛网膜下腔高密度（类似于SAH）。
MRI	病灶位于手术侧； T1呈等或低信号；T2及Flair高信号，Flair最明显。 DWI多呈等信号，ADC等/呈高信号，提示血管源性⽔肿；若DWI呈⾼信号，提示合并细胞毒性水肿。	病灶多于顶枕区； T1呈等或低信号；T2及Flair 高信号，Flair最明显，病灶常较小，且信号强度较高。 DWI多呈等信号，ADC等/呈⾼高信号，提示血管源性⽔肿；若DWI呈⾼信号，提示合并细胞毒性⽔肿。
CTP	灌注增高。	暂无资料。
治疗	提前预防：完善的辅助检查（评估血管代偿能力）、控制血压、手术时间等；治疗：对症处理，如降颅压、抗癫痫等。	提前预防：完善的辅助检查（评估血压、肾脏功能等）、控制血压、使用等渗造影剂等；治疗：对症处理，如降颅压、抗癫痫等。
预后	可致死。	良好，多数在术后数天内恢复。

参考文献：

[1]. Zevallos Cynthia B,Dandapat Sudeepta,Ansari Sameer et al. Clinical and Imaging Features of Contrast-induced Neurotoxicity After Neurointerventional Surgery.[J] .World Neurosurg, 2020, undefined: undefined.

[2].中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组. 脑血管造影术操作规范中国专家共识[J]. 中华神经科杂志, 2018, 51(1):7-13.

[3].Aguirre C , Trillo S , Ximénez-Carrillo á, et al. Encefalopatía por contraste secundaria a posible da?o endotelial tras trombectomía mecánica exitosa[J]. Neurología, 2018:S0213485318300847-.