摘要：六味地黄丸原方主治“五迟”证，现代医学研究，六味地黄丸还具有增强免疫、抗衰老、抗疲劳、抗低温、耐缺氧、降血脂、降血压、降血糖、改善肾功能、促进新陈代谢及较强的强壮作用。该文是根据刘立华教授多年运用六味地黄丸加减治疗泌尿生殖系统（中医证属肝肾不足型）疾病的临床经验总结。
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刘立华教授是重庆市万州区中医院主任医师，重庆市第二批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，重庆市名老中医专家传承工作室导师，万州区名中医。刘老从事医、教、研工作近50载，熟读经典，遵仲景之道，博采众长，善用经方治疗各种疑难杂症，履起沉疴。笔者师从于刘老，有幸跟师随诊，浅有心得，现将其运用六味地黄丸的部分临床经验总结如下，以供同道参考。
六味地黄丸源自宋代儿科专著《小儿药证直诀》，原方主治小儿发育不良，表现为立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟的“五迟”证。其肝、脾、肾三阴并补,“补中有泻”的立法配伍特点，被历代医家推崇为滋补肝肾之基本方，用于肝肾阴亏之头晕耳鸣,腰膝酸软,盗汗遗精,骨蒸潮热,性欲旺盛或冷淡,手足心热,消渴等,沿用千年,为著名经方。而现今的泌尿生殖系统疾病患者众多，大都认为不越乎生活节奏加快，忧思劳虑过多，房劳过度，日久耗伤阴血，肾虚不能固摄,或君相火旺,湿热下注而扰动精室;究其病理则责之于心肝肾三脏。在治疗上,历代医家大多用宁心益肾,滋阴泻火,填精固摄,清热利湿等诸法,以六味地黄丸为基本方加减治疗，在本方的基础上加知母、黄柏，名知柏地黄丸，功偏滋阴降火，适用于阴虚火旺，骨蒸潮热，盗汗遗精之证 ；在六味地黄丸的基础上加枸杞子、菊花，则名杞菊地黄丸，功偏滋肾养肝明目，适用于肝肾阴虚，两目昏花，视物模糊之证；在六味地黄丸的基础上加五味子，名七味都气丸，功偏滋肾纳气，适用于肾虚气喘之证；在六味地黄丸的基础上加五味子、麦冬，名麦味地黄丸，功偏滋肾敛肺，适用于肺肾阴虚之咳嗽、气喘。故六味地黄丸（汤）加减可治疗众多肝肾亏虚型疾病。 现今，六味地黄丸的适用范围已不再局限于治疗小儿“五迟”，而广泛应用于各种病证。因其在滋补强身方面的显著疗效而成为补阴的著名方剂。现代药理研究，六味地黄丸还具有抗衰老、抗疲劳、抗低温、耐缺氧、增强免疫、降血压、降血糖、降血脂、改善肾功能、促进新陈代谢及较强的强壮作用。所以六味地黄丸广泛用于临床各科，如内科的肺结核，支气管哮喘，原发性高血压，慢性泌尿系感染，遗精，遗尿，慢性前列腺疾病，恶性肿瘤等；外科的骨结核，骨质疏松，颈、腰椎间盘突出，血栓性脉管炎，男子乳房发育，痔疮，食道CA术后复发，脱发等；妇科的更年期综合症，滑胎、小产，黄褐斑，功能性子宫出血；儿科的小儿先天发育不良，小儿呼吸道反复感染，疳积，小儿尿频，遗尿，抽动-秽语综合症等；眼科的中心性视网膜脉络膜炎，老年性白内障，青光眼，青少年近视等；五官科的复发性口疮，慢性咽喉炎，慢性扁桃体炎，牙周脓肿，喉痹等；使用六味地黄丸还可增强化疗效果，辅助治疗肿瘤，结核，减少毒副反应。吾师在临床中常应用六味地黄丸（汤）加减治疗各种由于肝肾阴虚导致的病证，常见的有男性前列腺炎、前列腺增生、遗尿、女性泌尿系统感染等，并汤剂中加入食盐，因食盐其味咸性寒,有清火、凉血、解毒的作用。因其味咸,可引药入肾，故能起到增加疗效的作用。刘某，男，24岁，青年干部。2015年9月1日初诊。因刚入单位长期熬夜工作后出现夜间遗精，阴部疼痛，经外院中医治疗症状未见改善，辰下：遗精2-3次/周，伴腰酸，阴部疼痛，双足跟酸痛，疲劳、乏力，四肢凉感，不过肘膝，但手足心发热，盗汗，纳可，寐欠佳，小便可，大便溏，2-3次/日，舌红胖大，裂纹多深，少苔，脉弦缓。证属肝肾阴虚，相火妄动，不能摄精。治宜滋补肝肾，调和营卫为治法。熟地黄20g 山茱萸15g 淮山15g 丹皮15g泽泻15g 茯苓15g 郁金15g 王不留行15g益智仁15g 桑螵蛸10g 鸡内金15g 炒白术15g二诊，服药5剂后，患者一周遗精1次，腰酸、阴部疼痛，双足跟酸痛等较前稍改善，疲劳、乏力、四肢凉感、盗汗明显好转，唯大便仍不成形，予减熟地为15g，加肉豆蔻15g续服5剂。三诊：患者欣喜来告，服药后诸症均有明显好转，续予原方加减治疗2月余，平时正常性生活，未出现遗精。予原方改丸剂巩固。按：遗精是指不进行性生活而精液遗泄的病证。它的基本病机为肾失封藏，精关不固。该患者为青年干部，据诉晚上经常熬夜，这样无形中耗伤肾阴。肾藏精，为封藏之本，肾阴虚则相火内扰精室，精液失于固涩，故遗精。而且患者平时工作紧张，压力大，情志抑郁，肝胆不疏，耗伤阴血，肝藏血，精血同源，这在一定程度上也促使了遗精的发生，因为遗精与情志内伤有密切关系。《灵枢·本神》谓：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧，六淫不止。恐惧而不解则伤精，精伤骨酸痿厥，精时自下。”二诊时患者的症状已渐有好转，唯有大便仍不成形，予加肉豆蔻15g，续予此方调理2月余，诸症消失，改丸剂巩固。杨某，男，63岁，退休教师，2015年8月1日初诊4年前患者出现夜尿频多，6-7次/晚，尿线细，尿等待，就诊于外院，经相关检查（具体不详）诊断为慢性前列腺增生，予“非那雄胺、坦索罗辛”口服，期间症状稍有缓解，时有反复，辗转求治，经他人介绍，求诊于刘老，辰下：夜尿频多，6-7次/晚，尿线细，尿等待，阴部疼痛，腰膝酸软，双下肢乏力，纳寐欠佳，食后腹胀，大便溏泄不成形，1次/日，舌淡紫苔白微腻，脉细弱。证属肾气亏虚，湿热下注，瘀血阻滞。生地黄15g 山茱萸15g 淮山15g 丹皮15g泽泻15g 茯苓15g 王不留行15g 白芍20g 乌药15g 炙黄芪30g 炒白术15g 桑螵蛸10g二诊：患者诉服药至第4剂时阴部疼痛已基本消失，夜尿次数仍较多，但较前排泄通畅，腹胀较前减轻，乏力、腰酸症状改善，西药已停用，效不更方，续予5剂。三诊，患者症状较前明显改善，考虑患者大便仍较不成形，予去生地加炒薏苡仁，续予5剂。四诊：患者服药后疗效确切，原方加减服用2月余诸症消失，嘱其续服，巩固疗效。按：患者以夜尿频多，尿线细，排尿困难为主诉，属中医“癃闭”，中医认为癃闭与肺、脾肾密切相关，病机主要为肾与膀胱气化不利。从患者的症状分析，“癃闭”伴有明显的肾气亏虚及气机不利，瘀血阻滞等临床表现。肾为先天之本，寓元阴元阳，主封藏，主发育、生殖、生髓、通脑。肾与膀胱相表里，肾阳足可温热膀胱、行气化水，膀胱固摄有权，开合有度；肾阳虚则命门火衰，阴气极盛，故有“下焦竭则遗溺失禁；肾气虚则心肾交火，心躁易怒；肾气虚则骨不健，骨不生髓则脑不健，生长缓慢或胖而不壮，智力低而笨拙。”肾主骨，故见双下肢乏力，肾为腰之外府，肾虚失于濡养，故见腰膝酸软，可见其肾阴肾阳皆有亏虚，然补肾阳必遵张景岳阴中求阳之理，故处以六味地黄汤合缩泉丸加味进行治疗，并辅以活血化瘀散结，故效。阮某，女，66岁，左侧腰部不适6月余，该患者1年前患尿路感染，就诊于重庆三峡中心医院住院治疗后，尿频、尿急、尿痛等症状消失，半年前突然出现左侧腰痛，排尿疼痛，尿混浊，尿频，外院诊断为“慢性尿路感染”，经西药治疗未见好转，刘老予萆薢分清饮合八正散加减治疗后排尿疼痛，尿频等症状改善。辰下：左侧腰痛，酸胀感，舌红，苔黄腻，脉缓。生地黄15g 山茱萸15g 淮山15g 茯苓15g乌药15g 炒栀子15g 杜仲15g 炒白术15g车前子15g 槲寄生20g 炙黄芪20g 白芍15g二诊：诸证缓解，效不更方，考虑患者仍有排尿疼痛，予加白芍至20g，张锡纯喜用白芍，谓“性凉多液”之白芍能填补肝肾真阴，利小便，止痹痛，确是良药。按：泌尿系统感染属于中医理论中的淋证，因女性尿道生理结构特殊,故淋证为临床妇科常见疾病，其中尤以婚育女性、老年妇女患病率最高,淋证中又以热淋居多.在患此病妇女中,据统计约40%～50%属此证。本患者最初以尿路感染1年，半年来时常左侧腰痛，排尿疼痛，尿混浊为主诉就诊。因此时为尿路感染的急性期，故刘老处以八正散和萆薢分清饮加减进行治疗，以减轻患者的痛苦，二诊时症状已明显缓解，待膀胱刺激征消失后，就在此基础上进行加减治疗。本次就诊，已只遗留左侧腰部不适的症状，腰为肾之府，肾阴肾阳亏虚，均可造成腰部不适，患者久患泌尿系统感染，肾阴亏虚，且人到中年肾阳亦亏，故处以六味地黄汤滋补肝肾之阴，加益智仁、杜仲、槲寄生补肾阳，强腰膝，再加萆薢、栀子、车前子清热利尿以巩固前面的治疗。体会：以上疾病虽然病名、病因、症状等表现不一，然其根本乃肾阴亏虚证或伴有肾阳亏虚之证，然遵补阳必于阴中求阳之理，亦以补肾阴为主进行加减，属于中医异病同治，故悉用六味地黄丸加减治疗俱效，六味地黄丸会随着进一步的临床应用和实验研究，会为防病、治病发挥更大作用。
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