升降辨证

一、升降辨证

　　《黄帝内经》：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生[插图]胀。”

　　 又：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。”

　　 又：“气之升降，天地之更用也。” 

　　又：“高下相召，升降相因，而变作矣。” 《黄帝内经》的论述表明：升降是阴阳运动和相互作用的体现，升降失调，即阴阳失常。升降也表明人体内脏腑关系的生理和病理变化。

　　 升降体现人体脏腑功能和关系，如心火下济与肾水上奉，是水火相济的升降。又如与脾胃相关联的脾升胃降，肺的宣肃，肝胆的疏泄，大小肠的传化，膀胱的气化，三焦的传输，等等，都是脏腑生理功能的体现，即脏腑在升降中运行和相谐调。

　　 在致病因素的干扰和侵害下，人体脏腑的升降功能失常，因而发生病患，就有了人体疾病证候的显现，所以对疾病的认证，也是对脏腑升降功能及其变化的辨识。 

　　中医学的诊断，如问诊、望诊、脉诊、闻诊，都和人体升降的病机相关联。诊断的过程，多是升降病机的辨识过程，对升降病机的审视过程。 

　　中医学的治疗是“理、法、方、药”紧密连贯的过程。 [插图]

　　中医所用的中药，也以具有“升降沉浮”为特性，以完成方剂升降沉浮的走向，以实现治法对升降的调谐，达到对病机升降的调谐，进行施治。

　　 若没有升降病机的辨证，则无法确立治则，无法设定方剂，更无法选择应用的药物。

　　 所以，升降辨证的实质，是辨病机的核心，也是认病识证的核心。

三、《伤寒论》的升降辨证

1. 脾胃升降

   　　中焦。脾胃肝胆。

   太阳病

   　　（32）里气不和，脾气不升而自下利。此自下利，非邪气入里致病，也非误下。

   　　（33）胃气不降而上逆，用半夏和胃降逆止呕。

   　　（67）心脾两虚，水气上冲。

   　　（131）脾胃升降失调，气机痞塞，心下痞。

   　　（158）胃气虚弱，升降失常，气机滞塞，上热下寒，邪气上逆，甘草泻心汤证。

   　　（159）中焦升降紊乱，气机壅塞，心下痞硬。赤石脂禹余粮汤证。

   　　（161）胃气上逆，噫气不止；土虚木乘，肝气上逆。旋覆代赭汤证。

   阳明病

   　　（195）气机升降失常，清阳不升，头目失养、眩晕；浊阴不降，水湿不去，腹满小便难。

   少阳病

   　　（263）胆气上逆，口苦、头晕目眩。

   太阴病  

   　　（273）脾胃虚寒，升降紊乱，浊气上逆则吐，清气下陷则利。阴寒之邪上逆，胸下痞满结硬。

   少阴病

   　　（309）中焦升降逆乱，吐利交作。

   厥阴病

   　　（358）上热则胃气不降，呕吐；下寒则脾气不升，下利。用干姜黄芩黄连人参汤。芩连苦寒清热，胃气得降；干姜辛温祛下寒，脾气得升，寒格可解。

   2.肾肺心升降

   　　下焦、上焦。肾肺心。

   太阳病

   　　（43）表邪内陷，肺气上逆而为微喘。

   　　（63）肺气上逆而喘，用杏仁苦降。

   　　（65）下焦水寒之气欲上冲。

   　　（67）心脾两虚，水气上冲。

   　　（74）水蓄下焦，津不上承而渴欲饮水。下窍不利，水邪上逆，胃失和降，水入则吐。

   　　（76）升降紊乱，吐泻不止，用栀子豉汤调理气机升降。

   　　（127）水停中焦不降，心下悸；水停下焦不降，少腹里急。

   　　（150）清气下陷，下利不止。

   　　（160）下焦浊阴之气上逆，心下痞硬，有气上冲咽感，清阳之气不升，头目失养，眩冒。 

   阳明病

   　　（242）肺气不降，气喘息促；清阳不升，头晕目眩，既喘且冒，大承气汤证。

   少阴病

   　　（303）阴虚而肾水不能上济于心，心火无水以制则上亢，心中烦，不得卧。

   3.概言

   　　《伤寒论》所记述的升降：

   　　（1）升降的生理：

   　　　　　人体生理功能正常的循环运化。

   　　（2）升降的病理：

   　　　　　人体生理功能循环运化的异常。

   　　　　　　升降是脏腑气机运化平衡的概括：

   　　　　　　　　心贤水火相济------心火下济与贤水上奉：升降传化；

   　　　　　　　　脾胃相谐------脾升清，胃降浊：升降传化；

   　　　　　　　　肝脾相和------肝胆疏泻脾胃：升降传化；

   　　　　　　　　肺心与大小肠相因------升降传化；

   　　　　　　　　​肺与膀胱三焦相因------升降传化。

   　　升降是人体脏腑五行相生、相克、相制化的运动，其常态则为生养；其异常则为疾病。 

   四、历代医家的“升降”观

   　　历代医家皆以“升降”作为中医证治的纲要，并有系统的论述，形成了中医学的“升降学说”，并已经超出了“八纲辨证”的范畴。

   　　顾清远云：“升降者，病机之要也。”

   　　周学海云：“升降出入者，天地之体用，万物之橐篇，百病之纲领，生之枢机也。”

   　　上述观点认为“升降”是病机之要，百病之纲领，生命的枢机。而诸义之要旨，即“升降”是人体生命“环转——运动——平衡”的核心，其实质又是“阴阳”的环转、运动、平衡。

   1.宋金医家李杲

   　　指出自然界一切事物，时刻都在运动、变化。

   　　升降沉浮是宇宙和人体生理、病理的基本运动形态，即“天地阴阳生杀之理”。

   　“《经》言岁半已前天气主之，在乎升浮也；岁半已后地气主之，在乎沉降也。升已而降，降已而升，如环无端，运化万物，其实一气也。”

   　　升降是自然、宇宙的运动规律。

   　　在人体则以脾胃在精气的升降运动过程中具有枢纽作用。以胃为水谷之海，饮食入胃，而精气输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者。

   　　升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，入浊阴为地。

   　　脾胃伤，有两种不同之病机转化：或下泄久而降不能升，或上逆久而不降。

   　　李杲重视升降的升发，认为只有谷气上升，脾气升发，元气才能充沛，生机才能洋溢活跃，阴火才能潜降。相反，若谷气不升，脾气下流，元气即亏乏消沉，生机受到影响，阴火可随之上冲。因此，他临证立法治则重视升发脾胃之阳，治方喜用升柴以遂其升生之性。

   　　 即此，其以气火升降是辨证核心。

   　　脾胃居中焦，是升降运动的枢纽。升则上输于心肺，降则下归于肝肾。脾胃健运，方能有“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降运化。

   　　脾胃气虚，升降失常，内而五脏六腑，外而四肢九窍，皆可为病。内伤病皆气虚，故升降失常是内伤病机的关键。

   　　如内障眼病，为元气不行，胃气下流，胸中三焦之火及心火乘于肺，上入脑，灼髓。火主散溢，瞳孔开大。内伤目病之病机，也在升降失常。

　　九窍之痰，皆可因升降失常而发。

　　 外伤发热症，也与升降失常相关。荣气不升而反下流，其心肺无所禀受，皮肤间无阳，失其荣卫外护，阳分皮毛间虚弱，但见风寒便恶。

　　 内伤发热，乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，其热蒸蒸，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身躁热。 

　　李杲论外感内伤诸证，以气火升降的病机为辨证核心。 

2.肺气升降失常，清浊逆行

　　明代医家戴思恭认为，气行周流全身，循环不已，外则护卫体表，内则温养脏腑百节，皆由气之升降运行。而气之所以周流不息，无微不至，实赖于肺气之不断敷布，即肺主气而主治节。 

　　然气动太过，乖戾失常，使清者变浊，行者留止，或一反顺降之势而变生冲逆，如喘躁、惊骇、狂越、疮疹随之而起，此皆气机火化，实与气行失节，升降逆行有关。 

3.升降病机，为用药之纲 

　　清代张志聪指出，《伤寒论》确立了辨证的基础：“其间分析表里、阴阳、寒热、气血、邪正、虚实，靡不齐备，明乎伤寒之道，千般病难，不出其范围焉。”

　　 张志聪认为《伤寒论》本于运气学说：“人之阳气，应天气之在外；五脏五行，应五运之在中。升降出入，环转无端。” 

　　可见，五脏五行，以升降出入为运，而环转无端。即升降出入是五脏相生、相克、生化、制约的环转运动。五脏的功能以升降为循行道路。 

　　又用药必遵升降之道，以与病机、自然升降相应。用药当明顺逆之道，升降沉浮则顺之，寒热温凉则逆之。春宜用升以助生气，夏宜用浮以助长气，秋宜用降以顺收令，冬宜用沉以顺封藏。

　　 药性宜顺四时，四时之气即五脏之气。如肝主生长不能抑而郁，肺主肃降不能逆而扬。

 4.升降病机辨证是温病三焦辨证纲领 

　　吴瑭认为伤寒由毛窍而入，自下而上始是太阳；温病由口鼻而入，自上而下始手太阴，先上焦而后中焦与下焦，故诊治不依六经而用三焦辨证。 

　　六经与三焦，一为横观，一为纵观。

　　 三焦辨证的实质，即在于升降的病机辨证。 

　　六经辨证以六经循行看，是循环的。《伤寒论》虽立六经之名，而不在经络上立说。

　　 风寒温热，内伤外感，自表及里，有寒有热，或虚或实，《伤寒论》中，无所不备。故六经提纲，不为经络所拘又不离经络，故其病机，有表里的横向，更有上下的纵向升降。

 5.升降（阴阳气血） 　

　　唐宗海认为人体的正常活动，必清阳上升、浊阴下降，血气才能正常地循行不息。而主宰清浊升降的枢纽在脾。

　　 清气遏而不升，浊气逆而不降，血则上溢或下渗，故止血之法虽多，总莫先于降气。

　　 治法立则：上而抑之，必使气不上奔。降肺气，顺胃气，纳肾气，气下则血下。凡属气逆，必以降逆为主。

　　 若元气下陷，当升举元气为主。 临证必辨升降病机，方识阴阳气血之变。

 6.脾胃为升降的总枢

　　 金子久认为人身为一小天地，呼吸升降，效象天地。

　　脾主升，胃主降，饮食入胃，精气输脾归肺以滋养全身，升已而降，下输膀胱。

　　 肺主治节，通调水道，此天气之降。

　　 气主呼吸，关乎肺肾；肺主呼气，肾主吸气。 

　　肺气清肃则升降无碍而呼吸自如，一有逆乱便生乖违。

　　 呼吸不利为逆，升降不顺为乱。清阳之气不通，则升降流行为之窒阻，津液敷布失常。

　　 然，上升之清，下降之浊，全赖中脘之运用。中脘通则清浊升降不混，六脏九窍流行，故脾胃之盛衰，关乎一身之气机。中焦无砥柱之权，则升降不调，故脾胃为人体升降之总枢纽。

 7.升降（肝胃相调）

　　 张锡纯认为肝主左而宜升，胃主右而宜降。肝气不升则先天之气化不由肝上达，胃气不降则后天之饮食不能由胃下输。

　　 肝气郁又胃气不降之证，其因即当升者不升，当降者不降。临证必辨其升降病机。

五、结语

　　升降是对人体功能“环转—运动—平衡”运化的概括。 

　　“环转—运动—平衡”是《黄帝内经》对天人相应、人体阴阳消长的概括。

　　 “环转—运动—平衡”是《黄帝内经》大要。

　　 升降辨证是对人体脏腑生理功能态势的“正”、“邪”辨识。

　　 升降辨证不属于“八纲”，但涉足“八纲”。

　　 升降辨证非“脏腑辨证”，但已具其实质。

　　 升降辨证非“气血辨证”，但也寓其中，等等。

　　 升降辨证似应有其“归属”，或应“自立门户”？

　　 因为有“病机之要”、“百病之纲领”、“生之枢机”诸说，也可见这“升降辨证”的分量了。