中医治疗糖尿病再实践再思考

​中医治疗糖尿病再实践再思考

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按语:桃黄止血汤师《伤寒论》桃核承气汤治疗热结膀胱蓄血发狂之意，泻热凉血，散结止血， 使瘀热除则血止。本方辨证要点在于“瘀热互结”之征象，如下腹满痛、小便赤涩、大便秘结、舌 红苔干等。本方针对热壅下焦，瘀热结滞，血不归经之病机而设。方中主药为桃仁、大黄，桃仁活 血润燥，大黄泻热开瘀，二药相配泻热逐瘀，热祛瘀除则血止;小蓟、白茅根、生地诸药凉血清热 止血，合而为清热止血之有效方剂。桃核承气汤为治疗太阳蓄血证，此证临床颇为罕见，但根据其 泻热活血逐瘀之作用，用于治疗急性肾炎、紫癜性肾炎及泌尿系感染尿血顽固不除，属于实热迫血外溢者，原方去芒硝，加清热凉血之品，奏效甚捷。张老认为，运用仲景方贵在审病机、明方义，以扩大经方的应用范围，如此方不失仲景之本意。 如，大承气汤在《伤寒论》中用以治疗阳明腑实证，由于其具有通腑泄热、荡涤胃肠之功效，故不 论何病，凡属实热内结证者皆可用之。张老曾治疗一例脑溢血患者，神志不清，处于半昏迷状态， 九日未大便。诊见少腹硬、拒按，手足心热，时去衣被;舌苔黄燥，脉沉滑有力。此乃中风入腑之证，投以大承气汤鼻饲。患者两剂后大便通行，下燥屎半痰盂，神志转清。继续调理后，除半身运动障碍外，余均恢复正常。

半夏泻心汤为是《伤寒论》辛开苦降法的代表方，长于治疗脾胃系统疾病。旋覆代赭汤源自《伤 寒论》161条，原文日:“伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。” 功能和胃化痰降逆。张教授运用两方化裁，治疗肾功能衰竭之恶心呕吐，辨证为气血瘀滞，肾络损 伤，湿浊瘀毒不能排出体外，寒热交阻于中焦者。治以辛开苦降、活血解毒。处方:代赭石309， 半夏、黄芩、大黄、黄连、干姜、砂仁、桃仁、桂枝、赤芍、白豆蔻、枳实各159。方以黄连、黄 芩苦寒清胃热;干姜温脾除湿;半夏降逆和胃:大黄、桃仁、赤芍泄热开瘀;桂枝温阳助膀胱气化: 砂仁、白豆蔻温脾化浊，防止苦寒伤胃;枳实行气散满而除胀;代赭石重镇降逆。诸药合用，热清、以上仅举例说明龙江医派四大名医临床对于经方的应用，以斑窥豹，四位老先生在经典上的造诣 湿除，脾气得以健运，胃气得以和谐，清升浊降，呕恶自止。

诣绝不仅于此，龙江医派诸医家关于经方的应用也皆有自己的体悟，谨以此文，抛砖引玉。

中医治疗糖尿病再实践再思考

广州中医药大学李赛美

1纯中医能否治疗糖尿病?

[案例引入]:冯某某，男，52岁。初诊日期:2013年2月26日。患者6天前单位体检发现血 糖升高，糖化血红蛋白11,，空腹血糖11(47mmol,1。患者平素口干多饮，易饥饿，一年来消瘦8 斤，纳眠可，二便调，舌红，苔白腻，有齿痕，脉细。方以温胆汤合葛根芩连汤、生脉 散，重在健 脾化痰，清热燥湿，兼养阴生津。处方:茯苓20g，炙甘草6g，陈皮lOg，法半夏lOg，枳壳lOg， 竹茹lOg，黄连20g，粉葛30g，黄芩lOg，熟党参20g，苍术30g，何首乌30g，山楂15g，决明子 15g，生地黄20g，麦冬30g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。另予 tid，温胆片4片tid，饭后服。并嘱患者完善中成药:降糖三黄片，8片 tid，黄连素片0(3g糖尿病专科检查。

二诊(2013年3月2日)，查糖耐量:空腹血糖12(45mmol,1，餐后0(5小时:21(61mmol,1， 餐后l小时:26(2mmol,1，餐后2小时:26(76mmol,1，餐后3小时:19(9mmol,1;查胰岛素释放:

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uIU,ml，餐后l小时:23(12 uIU,ml，餐后2空腹胰岛素:17(7uIU,_1’餐后0(5小时:11(96

小 时:19(19 uIU,ml，餐后3小时:20(69 uIU,ml。患者服上方后口干多饮症状好转，刻诊:轻微口 干口苦，胃纳佳，易饥，大便干，日一次，小便微黄，量不多，眠可，舌暗红，苔薄白，脉弦。继 续予温胆汤合葛根芩连汤、生脉散，健脾化痰，清热燥湿，兼养阴生津，并加虎杖以通腑除壅，以 助行气祛痰。处方:茯苓20g，炙甘草6g，陈皮10g，法半夏lOg，枳壳10g，竹茹10g，黄连30g，

粉葛45g，熟党参20g，苍术30g，何首乌30g，决明子15g，生地黄20g，麦冬30g，虎杖30g，天 花粉15g，干姜6g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。继续予降糖三黄片，8片tid，黄连素片0(3gtid，温胆片4片rid，饭后服。

三诊(2013年3月1日)，今日查空腹血糖7(6mmol,1。患者服上方后口干口苦，易饥等症状 消失，刻诊:视物模糊，面部烫感，余无不适。舌红，苔薄白，脉弦。效不更方，继续守上方，并 加枸杞子，密蒙花，青葙子以养肝明目。处方:茯苓20g，炙甘草6g，陈皮6g，黄连20g，粉葛30g， 熟党参20g，苍术30g，何首乌30g，生地黄30g，麦冬30g，虎杖30g，天花粉15g，枸杞子15g， 密蒙花15g，青葙子15g，7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。继续予降糖素片0(3gtid，温胆片4片tid，饭后服。

三黄片，8片tid，黄连 四诊(2013年4月20日)，今日查空腹血糖7(1mmol,1。刻诊:面部烫感消失，仍有视物模

糊， 大便干，日一次，小便黄，纳眠可，舌红，苔薄黄，脉浮弦。效不更方，继续守上方治疗。

五诊(2013年5月25日)，查糖化血红蛋白7(0,。刻诊:患者无明显不适，纳眠可，小便黄， 大便干，日一行，舌暗红，苔薄黄，脉弦。方用小柴胡汤、茵陈蒿汤、葛根芩连汤合方，以和解少 阳，畅达三焦，清利湿热。处方:柴胡10g，黄芩lOg，法半夏10g，熟党参30g，黑枣10g，炙甘 草6g，粉葛30g，黄连10g，淫羊藿15g，砂仁6g，白芍15g，虎杖30g，天花粉15g，玉米须30g， 茵陈20g，丹参10g。7荆，每日1剂，水煎，早晚分服。继续予降糖三黄片，8片

tid，黄连素片0(3grid，温胆片4片tid，饭后服。

六诊(2013年6月29日)，查空腹血糖6(3mmol,1，服上方后大便干消失，小便黄消失，纳眠 可，无明显怕冷怕热，无口干口苦，舌淡红，苔薄白黄，脉细。效不更方，继续守上方治疗。

七诊(2013年7月30日)，查空腹血糖5(67mmol,1，服上方后自觉没明显不适，视物模糊，配 戴老花镜后视物清晰，无头晕，无胸闷，无四肢麻木，二便调，睡眠可，控制饮食，舌淡红，苔薄 白，脉细。方以柴芍地黄汤加昧，以滋补肝。肾，养肝明目。处方:柴胡10g，白芍10g，枸杞子15g， 菊花10g，熟地黄20g，山药30g，山萸肉15g，牡丹皮10g，茯苓15g，泽泻10g，密蒙

花15g，千 里光15g，茺蔚子15g，淫羊藿15g，砂仁6g。7剂，每日一剂，水煎，早晚分服。 tid，杞菊地黄丸8粒tid，饭后服。后患者每月定

8片tid，黄连素片0(3g予降糖三黄片， 时复诊，并一直守柴 芍地黄汤滋养肝肾，2013年11月16日复查糖化血红蛋白5(9,。

按:本案为新发糖尿病患者，在整个治疗过程未服用任何降糖西药，仅以中药配合降糖三黄片、 黄连素片治疗，经lO个月治疗，糖化血红蛋白由11(1,下降到5(9,，疗效显著。病之发生发

因于患者痰湿较重，痰湿壅滞脾胃，中焦升降失职，气机阻滞，则易化热生湿，日久热伤气展，

阴，口 干多饮，消瘦饥饿等症丛生。痰为病之主因，因而健脾化痰，去滞除壅为治疗的主轴，故以温胆汤 为主方并合何首乌、山楂、决明子健脾消积:痰湿壅滞较甚，则加虎杖通腑除壅;痰湿郁而不畅， 化热化火者，则合葛根芩连汤清热燥湿;热耗气阴，则加生地黄，麦冬，党参滋阴益气。若血糖较

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高，重用黄连降糖，如本案二诊，黄连重用至30g，是其关键。七诊后，患者血糖控制稳定，除视 物模糊外，无明显不适，治疗重在滋阴养肝，健脾温肾以固本，以柴芍地黄汤为主方滋养肝肾，并合淫羊藿、砂仁温肾健脾，因视物模糊为主要不适症状，故加青葙子、千里光、枸杞子等养肝明目。虽病之初期痰湿热为患，然考虑患者“年五十，阴气自半也”，故健脾养肝温肾，扶正固本。 2关于糖尿病发病原因

关于发病，西医近期提出了种子、土壤学说。种子学说认为糖尿病与遗传因素相关。但发病与 否更在于后天环境。即有土壤学说。后于环境，包括年龄、生活方式与习惯，如睡眠、饮食、运动、 情绪等相关。从中医方面，除三消学说外，近年提出痰湿、湿热、瘀热、气郁、瘀血、阳虚、脾虚 等学说。一般言，遗传因素不可改变。但从中医言，通过调理可以改变遗传基因后天的表达。从脏 腑分析，饮食、运动与脾虚，年龄老化与肾虚，情绪因素与肝郁关系密切。

3关于糖尿病病机认识

热毒学说提出:临床发现，血糖高时，多表现邪盛热毒症候。而疾病后期，尤其肾衰、心衰阶 段，血糖一般不高，甚至可不用降糖药。当然多与进食少不无关系。如1型糖尿病合并酮症酸中毒 者，除气陨虚外，多呈阳明三急下症表现。而2型糖尿病高血糖阶段又多呈现局部湿热、燥热、风 热之征象。如胃肠湿热、肝胆湿热、下焦湿热，肺卫蕴热，胃肠燥热、皮肤热毒等标象。血糖，作 为机体重要热能与机能转化原料，中医认为其性质为甘温。聚多则生热，热甚则毒生。西医认为糖 尿病是由于胰岛素分泌相对或绝对不足，并伴胰岛素抵抗，致葡萄糖利用障碍而成。即全身缺糖， 局部高糖。或言全身处于不足或虚损状态，而局部表现火毒亢奋状态。其发病过程:脾肾亏损一阳 郁不达一热毒积聚三阶段，三者即既可顺传，也可逆传，且常错杂为患。临床多呈现寒热错杂，虚 实相兼，表里同病，甚至阴阳逆乱。有学者将病机概括为“郁热虚损”。4关于糖尿病治疗思路

1：降糖不远寒，糖高不离火。降糖不远寒，糖为人体机能活动重要能量来源。。正常生理的血糖状态，表现为少 火，“少火生气”“气食少火”。血糖为饮食水谷所化生，其关键在脾胃，也与肾之元阳气化与推动密 切相关。“先天生后天，后天养先天”

从疾病纵向全程观察，血糖与阳热具有一定相关性。若气不布达，聚集过多则表现为壮火，或 亢阳，“亢则害，承乃制”。故血糖高，尤其在发病早期，多表现为阳证、热证;若在中、后期，则 表现为全身虚馁，而局部阳热之寒热错杂证;而在疾病终末期，一般血糖不高，多表现为寒证、虚 证;在低血糖时，人体表现为疲乏、心悸、大汗淋漓，甚至手颤、头晕、昏迷，即出现气虚、到阳 虚、阳脱之状。

若血糖高与阳虚状态共存，多表现为寒热错杂证。临床单纯温阳，可以改善整体状态，尤其表 现为扶正作用。若佐用适当寒凉之品，则能提高疗效。如个人临床经验，往往临床有些难治性糖尿 病，血糖持续一年左右而不降者，通过中医调理辨治，多出现阴证转阳，脏病还腑，而出现如黄连 阿胶汤证、葛根芩连汤证、大柴胡汤证、或桃核承气汤证，一举而血糖获得良好控制。

2：扶正重脾肾 本在正虚损，扶正重脾肾。糖尿病作为内分泌与代谢病，与中医脾肾息息相关。

西医认为糖尿

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病发病与过饱饮食、缺乏运动，不良生活习惯、年龄老化有关。近期伤寒郑勇强博士研究提出痰湿质是糖尿病前期或早期重要体质特征及防治重点。

早期以火热为证，但从体质言，早期也与脾虚痰湿质有关，中、晚期，并发症阶段，则以肾气 虚损为要。脾为后天之本，肾为立命之根，是生命正能量的发生器!无论从发病，到疾病后期至生命之终结，脾肾均是必须重视及立法之本。

3：气血贵流通 兼证多郁滞，气血贵流通。脏腑功能体现在气与血，而气血反之影响到脏腑功

能，即脏腑、经络、气血、表里一以贯之。在气者，有气郁、气虚:在血者，多血瘀、血虚。而糖尿病并发症，无 论大血管或是小血管，均关乎血管，故并发症产生与防治关键点不在津与汗，而在气与血。金匮言: 若五脏元真通畅，人即安和，病安从来?气血畅通，全身得以滋润，消渴何有!人安则血糖降，中 医治疗理念是以人为本。近期黄开颜博士研究提出“阳微结”即三阳气机郁结是消渴病病机之一，

强调从畅达少阳枢机入手治疗糖尿病观点。

5关于糖尿病组方用药(方药问题) 模块组合:即复方合法运用。包括清、开、补、通、化。 清火，黄连类方:如葛根芩连汤、白头翁汤、黄连阿胶汤、黄连汤、大黄黄连泻心汤;

开郁，

柴胡类方:如四逆散、大小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙牡汤，柴胡桂枝汤、三泻心汤等;

温补，四逆类方:如四逆汤、附子理中汤、真武汤、附子汤、金匮肾气丸;通脉，四物类方:如桃红四物汤、偏寒用黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤、桂枝加葛根汤、偏实热用桃核承气汤、桂枝 加大黄汤、桂枝加芍药汤、当归芍药散。化浊，包括化痰与祛湿:化痰用温胆汤、小陷胸汤、苓桂 术甘汤;利湿用五苓散、藿朴夏苓汤、三仁汤、麻黄连翘赤小豆汤、茵陈蒿汤、小柴胡汤、甘露消 毒丹。运用要点:立方之本，重在降糖扶正，或降糖不损正;调理之要，包括:偏气郁者，合用柴胡类方;偏血瘀者合用四物类方;夹痰者合用温胆之类，兼湿者合用利湿之品。

经方与时方合用的临床体会

广西中医药大学黄家诏+ 仲景用方常随证进行辨证加减，并非一成不变。仅《伤寒论》中之方，就有很多方与方合用之例，更有随证加减的典型方剂，如小柴胡汤，小青龙汤等。方与方合用的亦不少，如桂枝麻黄各半 汤，桂枝二麻黄一汤，桂枝二越婢一汤，柴胡桂枝汤等，这些方在论中为经方与经方合用，均为临 证随证变化而设，体现仲景治病的动态思维观，即“观其脉证，随证治之”。笔者在本文强调的是， 对某些疾病，特别是现代出现的某些慢性疾病，在辨证辨病相结合的情况下，以经方与有效时方相配，因人因病制方用药，则疗效更为显著。今举数例以述之。

1四逆散合金铃子散加减治疗慢性胃溃疡，胃脘痛是临床最为常见的疾病，又是疑难病以其起病缓慢，病程长，又与饮食劳倦情志等因素

有关，故治疗较为棘手，不易收全效。以肝郁气滞型胃脘痛为例，就是临床上最为常见的胃病之一，

+黄家诏，男，教授，硕士研究生导师。