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成人急性腹泻的治疗 当一个成人，在过去的24小时内，排便次数超过3次，且为疏松或水样粪便时，即可被诊断为腹泻。 在全球范围内，腹泻是人类十大主要死亡原因之一。即，腹泻也会死人。 急性成人腹泻的大多数病例，都具有传染性病因，多数病例仅通过对症治疗即可解决。 啥是对症治疗？喝盐水！越浓越好！ 腹泻的本质，是粪便中含水量的增加。 痢疾，则与水样腹泻相反，可见血液或粘液。痢疾通常与发烧和腹痛都有关。 如果需要给以经验性抗生素治疗，我们建议使用阿奇霉素，或氟喹诺酮类药物，例如，环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星。 特别地，我们将阿奇霉素用于那些发烧或痢疾（血腥或粘液性腹泻）的患者，以及其他怀疑对氟喹诺酮有耐药风险的患者。 还有，明确的、产生志贺毒素的大肠杆菌性腹泻，不应当给以抗生素治疗。 当给予对症治疗时，请谨慎使用肠蠕动抑制剂，例如，洛哌丁胺（易蒙停），后者常用于那些没有发热或只有低热，以及不是血性便的患者。 专业版在这里： 资源丰富地区成人急性腹泻的治疗 腹泻，是世界范围内人类的十大主要死亡原因之一。 资源贫乏地域的腹泻，对于5岁以下的儿童尤其是致命的。 资源丰富地域的腹泻，则通常是困扰健康成年人的麻烦而已。 大多数急性成人腹泻的病例，都具有传染性病因，多数病例仅通过对症治疗即可解决。 当临床医生照护有腹泻的成年人时，需要做两个重要的决定：第一，何时进行粪便检测；第二，是否需要开始经验性抗菌治疗。 一般问题 当一个成人，在过去的24小时内，至少发生3次疏松或水样粪便时，即可被诊断为腹泻。 腹泻的本质是粪便中含水量的增加，无论是肠道吸收水分的功能受到损害，还是肠道内分泌的水分过多。 另外，根据腹泻症状的持续时间，提出了以下的分类： ①急性：持续时间不超过14天 ②持续性腹泻：持续时间超过14天但少于30天 ③慢性：持续时间超过30天 侵袭性腹泻或痢疾，则与水样腹泻相反，可见血液或粘液。 痢疾通常与发烧和腹痛都有关。 大多数急性腹泻是由于感染引起的，并且是自限的。 急性感染性腹泻的主要原因包括：病毒（诺如病毒，轮状病毒，腺病毒，星状病毒等），细菌（沙门氏菌，弯曲杆菌，志贺氏菌，产肠毒素的大肠杆菌，艰难梭菌等），单细胞原虫（隐孢子虫，贾第虫，环孢子虫，内阿米巴等）。 综上所述，大多数研究都表明，大多数急性感染性腹泻，很大可能就是病毒性的。这是因为，在大多数腹泻的研究中，粪便培养阳性率仅为1.5％～5.6％。 但是，在特别严重腹泻患者中，病因则大多数情况是由细菌引起的。例如，在一项针对173名健康成人的严重急性社区获得性腹泻（在此研究中，腹泻被定义为每天≥4次大便，持续3天以上）的研究中，在87％的病例中发现了细菌病原体。 单细胞原虫，很少被确定为急性胃肠道疾病的病因。随着腹泻的持续，以及转化为慢性腹泻，则非传染性病因越来越普遍。 因为使用的定义不同、可用的诊断技术、以及研究的人群的范围的不同，急性腹泻不同病因的频率的确切数据差别很大。 另外，因为很多患者实际上，没有寻求医疗救助，并且即使当患者确实看了临床医生时，通常也都没有进行化验检查，因此，能识别的传染原的流行性，可能被严重低估。 最新的指南和推荐 ●大部分急性腹泻是传染性的。总体而言，大部分的传染性腹泻是病毒性感染。但是，细菌感染则是大部分严重急性腹泻的元凶。 ●因为症状短暂或轻微，大部分成人急性腹泻患者并没有去寻求医疗帮助。那些因为腹泻就诊的患者，医师则首先需要评价患者的细胞外容量丧失状况，例如尿液是否为暗黄色？尿少？皮肤张力下降？有无直立性低血压？其次需要确定症状的持续时间、粪便的特点、腹泻的次数以及相关症状，例如有无发热和腹膜炎体征。 ●炎性特征，例如发热或血便或粘液样便，提示为大肠的感染，这通常和小肠感染的病原菌不同。潜在的暴露，例如吃过的食物、居住环境、职业暴露、附近和远程旅行、宠物和个人嗜好都能对潜在的微生物学病因提供更进一步的诊断线索。 一般化验检查 ●针对大部分患者，在没有进行粪便微生物检测的条件下，继续给予预期管理是合理的。假如患者是急性社区获得性腹泻，以及患者在入院时具有如下的特点，我们则建议给予标准的粪便培养，如果培养不具备，则给予多重分子检测: ①严重疾病的：大量的水样腹泻的、低容量表现的、24小时内≥6次的未成形粪便的、严重腹痛的、需要住院治疗的患者。 ②有炎性腹泻的特征的，例如血便、少量的粘液粪便、发热 ③宿主具备高危险的个体特征的，例如≥70岁的、心脏病的、免疫功能减退的、炎性肠病的、妊娠中的。 ④症状持续超过1周的 ⑤公共卫生担忧的，例如，接触食品的工作人员、医护人员和日间住院医疗中心的工作人员罹患的腹泻 进一步化验检查 更进一步的诊断测试的选择依赖于临床表现。肉眼可见的血性腹泻需要对有无志贺氏毒素进行检查（确定有无产志贺氏毒素的大肠杆菌STEC）、粪的白细胞或乳铁蛋白检查。近期使用过抗生素或有卫生保健暴露的患者，需要检查有无艰难梭菌（以前称为梭菌）。 大部分急性腹泻患者，无需检查寄生虫。 但是，对于那些持续腹泻的患者，与男性发生性关系的男性患者，免疫力低下的宿主，在社区里有水源性暴发时（与贾第鞭毛虫，和隐孢子虫有关），或血性腹泻患者而粪便白细胞很少或没有的情况下（肠道阿米巴病），则是有用的。寄生虫检查包括：显微镜下查找寄生虫卵，和寄生虫以及抗原或分子检测查找特定的生物体。 最关键的治疗措施 腹泻患者，最关键的治疗措施就是容量补充。 首选口服治疗，口服的液体包括水、盐和糖。 严重低血容量的成人患者开始时应该采用静脉通道。一旦容量改善，则应改为口服补液。急性腹泻患者的充足的营养补充也很重要，但是仅食用非乳液体，短期内并不会有害。 抗生素治疗 ●针对大部分社区获得性的、非旅行相关性的腹泻，我们不建议常规给以经验性抗生素治疗(Grade1B)。 抗生素治疗可以将腹泻和其他症状的持续时间缩短几天，但是潜在的缺点包括：副反应、耐药菌生长、正常菌群的灭绝（对艰难梭菌感染的易感性增加）和花费。对于大多数急性腹泻患者，减轻症状的好处并没有超过这些缺陷。这是因为，大部分腹泻患者的症状通常是短暂的，且多为病毒性感染。 ①然而，对于特定的患者，经验性的抗菌素治疗可能会有相对较大的好处，包括：那些严重的患者，临床特征提示为侵入性细菌感染（血便或粘液样便）的，或因为宿主因素导致出现并发症的危险增高的(Grade2B)。 ②大部分症状严重的、或有严重血性腹泻的成人患者，抗菌治疗的益处，很有可能超过来自于治疗产生志贺毒素的大肠杆菌带来的潜在并发症的危险。当产生志贺毒素的大肠杆菌的可能性更高时，例如，在爆发流行场合中，出现了血性腹泻或不发热的患者中，我们暂不进行经验性抗生素治疗，需要等待粪便检测，以排除在稳定状态患者中包含的大肠杆菌O157:H7或志贺毒素产生。 ③那些需要给以经验性抗生素治疗的患者，我们建议使用阿奇霉素，或氟喹诺酮类药物进行治疗(Grade2B)。特别地，我们将阿奇霉素用于那些发烧或痢疾（血腥或粘液性腹泻）的患者，以及其他怀疑对氟喹诺酮有耐药风险的患者，例如，那些前往过东南亚的，或爆发性的耐药性病原体的腹泻时。 ④即使细菌性病原体得以确定，也并不是所有的患者都需要抗菌治疗。明确的、产生志贺毒素的大肠杆菌性腹泻，不应当给以抗生素治疗。 症状治疗 期望症状治疗的患者，肠蠕动抑制剂，例如，洛哌丁胺，应当被谨慎用于那些没有发热或只有低热，以及不是血性便的患者。 那些临床特征提示为痢疾的患者（发热，血便或粘液样变），我们建议避免使用肠蠕动抑制剂，除非担心此类感染时间会延长，且已经给予了抗生素治疗(Grade2C)。针对此类患者，次水杨酸铋是个替代选择。消旋卡多曲是另一个有效的抑制分泌的药物，但未能被普遍使用。 索引 公害：a nuisance disease 侵袭性腹泻或痢疾：Invasive diarrhea, or dysentery, 口服补液：oral rehydration solutions 产生志贺毒素的大肠杆菌： Shiga toxin-producing Escherichia coli ，STEC 痢疾：dysentery 次水杨酸铋：bismuthsalicylate 消旋卡多曲：Racecadotril |
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