|
应聘全职及兼职编辑，发送简历至 chenlf@high-med.com 肠易激综合征（IBS）是一种常见的功能性胃肠疾病，以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，排便后症状多改善，常伴有排便习惯[频率和（或）性状]的改变，缺乏临床常规检查可发现的能解释这些症状的器质性病变[1]。 全球范围内，IBS发病率约为总人口的10％，各个国家患病率存在差异，从1.1％到45.0％不等[2]，我国普通人群IBS总体患病率为6.5％[1]。对于不同国家或地区，IBS的指南中诊断方法、检测手段以及治疗方案各有差异，那么又有哪些值得我们学习和借鉴的地方呢？ 一 基于罗马标准的诊断 目前诊断IBS缺乏金标准，国际上普遍采用的是罗马Ⅳ标准[3]，即：反复发作的腹痛或腹部不适，最近3个月内每周发作至少1d，伴有以下两项及两项以上：⑴与排便相关；⑵排便频率改变；⑶粪便性状（外观）改变。以下症状未列入诊断标准，但对诊断有支持意义，包括：⑴排便频率异常：每周排便少于3次或每日排便多于3次；⑵粪便性状异常：干球粪或硬粪，或糊状粪/稀水粪；⑶排便费力；⑷排便急迫感、排便不尽、排黏液及腹胀。 二 不拘泥于罗马标准的临床诊断实践 因IBS目前尚无特异诊断方法，主要依靠患者症状进行评估，故在各个国情的基础上，可适当进行调整。 1. 如何对待腹胀？ 丹麦指南[4]提到IBS患者有反复发作或慢性腹痛或与粪便性状改变相关的不适，包括粪便稠度或频率的变化。男性更多为腹泻，而女性多为便秘。患者可能会出现类似急性手术的疼痛发作。腹胀通常是主要症状。许多患者因排便不畅（紧迫、紧张或不完全排空的感觉）而感到困扰。我国2015指南[1]指出在亚洲９个国家和地区（中国、印度、印度尼西亚、韩国、泰国、菲律宾、马来西亚、新加坡和中国台湾地区）的调查发现，中国IBS患者认为最困扰的症状依次为腹痛、腹部不适和腹胀。虽然既往罗马Ⅲ诊断标准并未将腹胀列为IBS的主要症状，但腹胀在中国IBS患者的发生比例（52.8％）比较高，应将其列入诊断标准并在IBS定义中得以体现。 2. 如何对待腹部不适？ 在更新的罗马Ⅳ标准中，对于IBS的诊断去除了“腹部不适”这一说法，强调“腹痛”是诊断IBS的必需条件；并且将症状发生时间调整为“近3个月内平均发作至少每周1 d”，将“腹痛和(或)腹部不适在排便后改善”修改为“腹痛和排便相关”。中国香港指南[5]认为诊断标准所要求的长期症状持续时间过于严格。症状持续时间较短的患者也应接受IBS治疗。由于文化差异和中文语言中“疼痛”一词的含义，在描述症状时，中国患者比“疼痛”更容易抱怨“腹胀”和“不适”。以腹部不适或腹胀无痛为主要症状的患者，在现实生活中也应考虑诊断为IBS。 同样，在关于IBS-C诊疗专家会议纪要[6]中，我国专家提出在临床工作中对于症状频度和严重程度未达到罗马Ⅳ标准的患者，可以按照患者的主要症状进行相应的诊断和治疗，而不必拘泥于是否完全符合罗马Ⅳ标准。 三 确诊IBS，需要做些什么? 亚洲共识[7]推荐的检查包括全血细胞计数、红细胞沉降率、血液化学、C反应蛋白、甲状腺功能检查、潜血的粪便检查、寄生虫和艰难梭菌感染以及结肠镜检查，以排除其他器质性疾病。 2015我国IBS共识[1]指出对有警报征象的患者，要有针对性地选择进一步检查排除器质性疾病。警报征象包括：年龄＞40岁、便血、粪便隐血试验阳性、贫血、腹部包块、腹水、发热、体质量减轻、结直肠癌家族史。同样，韩国指南[8]推荐具有警报症状的患者进行结肠镜检查，例如直肠出血，无法解释的体重减轻，50岁后持续的排便习惯改变或肠癌家族史者。且预警年龄同加拿大指南[2]一致。 同时，亚洲指南[7]还指出对于确诊为IBS的患者，除需评估症状严重程度外，还建议在治疗反应监测中评估与健康有关的生活质量（QOL）、功能障碍、心理压力和困扰等方面。 四 对于IBS-C的治疗，各显神通 IBS的治疗目标在于解决患者的症状，主要表现在改善患者生活方式和药物管理两方面。在此过程中，医患之间要保持良好的互动交流，在此基础上，香港指南[5]强调基层医疗服务提供者应该是诊断和管理IBS的主要医生。 1. IBS患者的饮食指导 中国香港指南[5]指出低FODMAP饮食的短期试验已被证明可改善IBS症状。同样，亚洲共识[7]认为低FODMAPs饮食可能对IBS有帮助。2018美国ACG指南[9]推荐低FODMAP饮食用于改善IBS患者的症状（弱推荐，很低证据质量）。不推荐无谷蛋白饮食或基于抗体或白细胞活化试验的排除饮食法用于改善IBS患者的整体症状（弱推荐，很低证据质量）；推荐纤维素用于改善IBS患者的整体症状（强烈推荐，中等证据质量）；推荐车前子，但不推荐麦麸用于改善IBS患者的整体症状（强烈推荐，中等质量证据）。韩国指南[8]提出限制饮食中短链碳水化合物的低发酵性低聚糖、二糖、单糖和多元醇饮食，可有效减轻IBS的症状。 2. 对于IBS-C患者，运动或可受益 2018美国ACG指南[9]建议进行运动以改善IBS患者的总体症状。来自健康志愿者和患者的研究表明，体育锻炼可以预防胃肠道（GI）症状，并且与结肠传输时间成反比关系。运动对便秘患者具有统计学上的显著益处，但对其他结局如腹痛，腹泻，总症状评分或生活质量却无益处。 3. 解痉药的应用 亚洲共识[7]指出解痉剂可有效治疗IBS的腹痛（高证据等级）。解痉剂因有很好的疗效和安全性被中国香港指南[5]推荐作为IBS的一线治疗药物。对于基层医疗医生可将溴化乙锭作为IBS的一线治疗药物，但用药同时需严密关注药物不良反应。 4. 传统泻药如何抉择 韩国指南[8]指出渗透性泻药可在以便秘为主的IBS患者中增加排便次数。PEG在缓解便秘方面优于安慰剂，但对IBS的其他症状没有显示出有益作用。我国2015IBS共识[1]指出渗透性泻剂可用于缓解IBS-C的便秘症状。而容积性泻剂可能加重腹胀和腹痛症状，刺激性泻剂可导致腹部绞痛。渗透性泻剂中，乳果糖可增加腹胀症状。2018美国ACG指南[9]不推荐PEG用于改善IBS患者的总体症状。（推荐：弱；证据质量：低）。PEG可改善IBS-C排便的频率，但不能改善疼痛或其他IBS相关症状。虽然加拿大指南[2]认为渗透性泻药不能用于治疗总体症状，但这些药物可能对某些IBS-C患者有用，特别是在其他治疗有所改善但仍持续便秘的患者中可作为辅助治疗。 5. 促分泌剂或可成为IBS-C治疗趋势 亚洲共识[7]以高证据等级指出促分泌剂在IBS-C中有效。2018美国ACG指南[9]以及2019加拿大指南[2]推荐利那洛肽用于改善IBS-C患者的整体症状（强烈推荐，高证据质量）。2018美国ACG指南[9]同时推荐普卡那肽、鲁比前列酮用于改善IBS-C患者的整体症状（强烈推荐，中等证据质量）。与安慰剂相比，促分泌剂利那洛肽、普卡那肽和鲁比前列酮可改善IBS-C患者的症状。 6. 益生菌治疗仍需探索 益生菌可通过调节肠道菌群来改善黏膜完整性并恢复肠道屏障，韩国指南[8]认为益生菌可缓解IBS患者的总体症状，腹胀和肠胃气胀。虽然我国2015IBS指南[1]认为益生菌对改善IBS症状有一定疗效，但目前益生菌的治疗机制尚不明确，具体起效的细菌种属和菌株也不清楚，导致研究方法、结果偏差较大，有关益生菌的最佳种属、剂量、组合和治疗疗程等均难以得出结论性意见。同样，亚洲共识[7]认为益生菌的功效尚未在IBS中得到充分验证（证据等级：中等）。益生菌是赋予健康的活微生物。虽然多项荟萃分析提供了一些益生菌对IBS具有有益作用的证据，但并非所有益生菌都表现出了有益作用。 7. 心理治疗需重视 目前有证据表明IBS是为脑-肠轴疾病，精神心理因素在IBS的发生发展中起到关键作用。我国2015IBS指南[1]指出抗抑郁焦虑药可试用于IBS的治疗。丹麦指南[4]推荐以便秘为主的IBS-C患者合并抑郁、焦虑和紧张时可采用以下治疗方案：SSRI（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）> TCA（三环抗抑郁药）> SNRI（5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂）。香港指南[5]指出SSRIs可用于焦虑抑郁障碍共病或用于对IBS一线治疗疗效不佳的患者。同样，美国指南[9]推荐SSRIs、三环抗抑郁药TCAs用于改善IBS患者的整体症状。 此外，美国指南[9]和韩国指南[8]均推荐了心理治疗，包括认知行为治疗、放松治疗、催眠治疗等用于改善IBS患者的症状，IBS的心理治疗总体来说在改善IBS患者的症状或生活质量方面具有与药物治疗相似的疗效。 总结 IBS是一种常见的功能性胃肠道疾病，目前主要是基于症状的诊断。在治疗方面，同时采用药物和非药物治疗双管齐下。各国或地区所达成的“肠”识不尽完全相同，但殊途同归，缓解患者症状和提高患者的生存质量是我们共同追求的目标。 审批编号：CN-60575；有效期：2022年7月 内容由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士参考 参考文献： 1.中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组；中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.中国肠易激综合征专家共识意见（2015年，上海）[J].中华消化杂志,2016,36(5):299-312. 2.Moayyedi P, Andrews CN, MacQueen G, et al. Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline for the Management of Irritable Bowel Syndrome (IBS). J Can Assoc Gastroenterol. 2019;2(1):6-29. 3.Drossman DA. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV [published online ahead of print, 2016 Feb 19]. Gastroenterology. 2016;S0016-5085(16)00223-7. 4.KRARUP A L, ENGSBRO A L, FASSOV J, et al. Danish national guideline: diagnosis and treatment of irritable bowel syndrome [J]. Dan Med J, 2017, 64(6). 5.WU J C, CHAN A O, CHAN Y W, et al. The current treatment landscape of irritable bowel syndrome in adults in Hong Kong: consensus statements [J]. Hong Kong Med J, 2017, 23(6): 641-647. 6.袁耀宗.便秘型肠易激综合征诊疗进展专家会议纪要[J] .中华消化杂志,2019,39(3): 197-198. 7.Gwee KA, Gonlachanvit S, Ghoshal UC, et al. Second Asian Consensus on Irritable Bowel Syndrome. J Neurogastroenterol Motil. 2019;25(3):343-362. 8.SONG K H, JUNG H K, KIM H J, et al. Clinical practice guidelines for irritable bowel syndrome in Korea, 2017 revised edition [ J]. J Neurogastroenterol Motil, 2018, 24 ( 2 ): 197-215. 9.Ford AC, Moayyedi P, Chey WD, et al. American College of Gastroenterology Monograph on Management of Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterol. 2018;113(Suppl 2):1-18.
|
|
|
