降压同时治疗心衰，这个药物的作用你get了吗？

这是一例青年男性，长期严重高血压致左心室肥厚，继而导致心功能失代偿，肺部感染诱发急性心衰。患者院内即启动了沙库巴曲缬沙坦治疗，心衰患者症状迅速好转，血压下降的同时心脏重构指标好转，提示血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）具有明显降压并治疗心衰的“一箭双雕”作用。

点评专家

廖新学 教授

中山大学附属第一医院心血管医学部副主任，心内一科主任，主任医师。主持国家自然科学基金2项、省级科研基金13项，国内外专业杂志发表学术论文180篇，其中SCI论文30篇。中国医师协会中西医结合分会高血压血管病专家委员会常委，中国康复医学会心血管病专业委员会委员，广东省康复医学会心血管病分会会长，广东省老年保健协会心血管内科委员会副主委，广东省健康管理学会男性健康分会副主委，广东省医师协会高血压专业医师分会常委，广东省健康管理学会心血管病专业委员会常委。

高血压所致心衰患者，

为何ARNI很合适？

高血压是心衰的重要病因之一，长期高血压会导致左心室肥厚及舒张功能障碍，随心脏重构加重而来的就是心衰。

此外，高血压也将导致缺血性心脏病风险升高，一旦发生心肌梗死，心脏收缩功能障碍和心脏重构也可能引发心衰。高血压-左心室肥厚及缺血性心脏病-心衰构成两条重要的事件链，亟待打破。

但令人遗憾的是，其诊治尚面临着以下问题：

• 传统降压药物疗效欠佳，高血压合并心衰患者用药后血压水平仍高。

• 心脏重构进展难以逆转，患者心血管事件及全因死亡风险仍高。

是否有药物在有效降压的同时能够逆转心脏重构，降低风险？

ARNI进入了我们的视线，首个上市的ARNI沙库巴曲缬沙坦通过抑制肾素血管紧张素系统和减少利钠肽系统降解从而发挥利钠利尿、扩张血管、逆转心脏重构等有益作用，已被证实较传统药物依那普利更有效治疗心衰，降低患者心血管死亡、心衰住院及心脏性猝死风险。

PARADIGM-HF研究提示，沙库巴曲缬沙坦在高血压合并心衰患者中具有更强的降压作用，收缩压≥140 mmHg的患者血压降幅更大，满足了高血压合并心衰患者传统降压药物疗效不足的需求。

此外，PROVE-HF及EVALUATE-HF研究均证实，沙库巴曲缬沙坦可显著改善心脏重构指标，在降压同时更具有心脏保护作用。

值得指出的是，由于基础血压较高，高血压合并心衰患者往往能耐受更大剂量的沙库巴曲缬沙坦治疗，推荐在治疗时，根据患者反应，尽可能将药物滴定至200 mg bid剂量，提供更充足降压和心脏保护作用。

年轻的高血压合并心衰患者，

ARNI一箭双雕

病 例

（本病例由浙江大学医学院附属第二医院高启跃医生提供）

高启跃

临床医学博士，2016年毕业于西安交通大学，现为浙医二院心内科主治医师。

★ 病例资料 

▎基本情况：

患者，男，27岁，因“发现血压升高3年，反复咳嗽、气促伴双下肢浮肿半月余”入院。

▎现病史：

患者3年前体检发现血压升高，约160/100 mmHg，无不适，未服药。1年前因头晕就诊于当地医院急诊，测血压约220/140 mmHg，查头颅CT无殊，予硝苯地平降压，头晕缓解。

后未继续服药，否认再发头晕，未监测血压。患者半月前出现反复咳嗽、气促胸闷，咳少量白痰，伴双下肢水肿，夜间高枕卧位，尿量减少，约300~500毫升/日，无畏寒发热、无胸痛、无恶心呕吐等，未就诊。

1周前出现腹泻、为水样便，持续约5天。1天前胸闷气急较前加重、端坐呼吸，我院急诊测血压208/167 mmHg，脉搏130次/分，予以利尿、乌拉地尔降压后症状缓解，转入我科。

▎既往史及个人史：无特殊。

▎体格检查：

体温37.3℃、脉搏90次/分、呼吸19次/分、血压170/119 mmHg。神清、精神疲倦、口唇无紫绀、颈静脉无怒张、闻及两肺广泛干、湿啰音。

心脏相对浊音界向左下扩大，心率90次/分，律齐，可闻及病理性第三心音，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软、无压痛及反跳痛、肝脾肋下未及、肝颈静脉回流征阳性、双下肢重度凹陷性水肿。

★ 辅助检查

▎实验室检查：

氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）25303 pg/mL、白蛋白30.8 g/L、肌酐130 μmoI/L、钾3.11 mmol/L。白细胞15.5×10⁹/L、N% 87.4%，C反应蛋白102.7 mg/L、cTnI 0.07。

▎心电图：

图1  患者入院心电图

B超：中等量腹水，未见胸腔积液。

胸部CT：两肺多发炎症渗出。

肺动脉、冠状动脉血管造影：无特殊。

继发性高血压病因筛查：阴性。

心超：左室射血分数32%。

图2  患者入院心超

▎入院诊断：

高血压病3级（极高危组），高血压性心脏改变，急性左心衰竭，心功能Ⅳ级；肺部感染；肾功能不全；低钾血症；低蛋白血症。

▎治疗经过及随访情况：

• 初始治疗方案。予乌拉地尔静脉推注、呋塞米、螺内酯、氨氯地平、多沙唑嗪降压治疗，并予雾化、化痰、补钾、补充白蛋白、抗感染治疗。由于血压控制不佳（170/120 mmHg），予硝酸甘油微泵静脉推注，血压下降至150/100 mmHg。第3天起，加用缬沙坦80mg bid口服，血压逐渐下降至140/90 mmHg，期间逐渐停用多沙唑嗪、乌拉地尔、硝酸甘油，并加用美托洛尔缓释片 23.75 mg qd。

• 院内启动沙库巴曲缬沙坦。1周后，考虑患者心衰症状控制不佳，停缬沙坦，改用沙库巴曲缬沙坦50mg bid口服，患者胸闷、气促逐渐缓解，可下床自由活动，血压140/90 mmHg，心率70次/分，复查NT-proBNP 2403 pg/mL。出院时治疗方案如下。

表 患者出院时治疗方案

• 随访情况。患者出院3月后随访，未诉明显不适，夜间可平卧，查体血压129/80 mmHg，心率72次/分，肺部无啰音，双下肢无水肿。复查患者LVEF已上升至58%（图3），予沙库巴曲缬沙坦200mg bid、琥珀酸美托洛尔95 mg qd长期口服维持。

图3  患者出院3月后复查心超结果

• 病史小结：该患者为青年男性，长期严重高血压致左心室肥厚，继而导致心功能失代偿，肺部感染诱发急性心衰发作。通过控制感染、血压，纠正内环境紊乱，使用ARNI、美托洛尔缓释片、螺内酯等逆转心室重构，患者症状缓解，心功能恢复，长期预后改善。

★ 专家点评

▎廖新学教授对该病例做出如下点评及肯定：

病例中对患者现病史及既往史的描述精简明了，对主要症状及体征做到重点概述；患者入院后积极完善高血压及心衰方面的检查，行心脏彩超、冠脉造影、肺动脉CTA、肾动脉及肾上腺CT等检查，排除了冠心病、瓣膜性心脏病及继发性高血压可能，并积极完善相关的实验室检查。

该患者高血压3级，LVEF值明显降低，心脏扩大，结合患者实验室及影像检查结果，诊断准确、全面，符合高血压病3级（极高危组）、 高血压性心脏改变，急性左心衰竭，肺部感染的诊断。

 

患者入院予静脉降压、利尿治疗后血压下降，后改用口服缬沙坦联合CCB及β受体阻滞剂治疗，考虑患者＜LVEF40%（32%），符合沙库巴曲缬沙坦钠片的临床应用适应证；缬沙坦使用1周后改为沙库巴曲缬沙坦钠片的起始剂量（50 mg bid）是适宜的，并逐步加量到100 mg bid，患者症状明显改善，复查心脏彩超左心室缩小、LVEF值上升至38%。

出院后继续根据血压、心功能、外周循环情况等综合评估，沙库巴曲缬沙坦钠片增加至200 mg bid（LVEF值上升至58%），因此沙库巴曲缬沙坦钠片的应用是规范的，治疗措施得当。从该病例诊治中可得到临床体会，对于高血压合并左心功能不全患者，沙库巴曲缬沙坦尽早使用，足量使用，长期使用，既可有效控制血压，又能缓解左心功能不全症状，逆转心脏重构，改善长期预后。

 

根据患者入院时病情，严重高血压合并急性肺水肿，用药方面建议可优先予以静脉硝普纳来降压；随访治疗方案建议继续维持目前治疗方案并进一步控制心率至60次/分左右。

本文仅供医学专业人士阅读和参考。