刘渡舟教授治疗乙型肝炎经验介绍

tong0579 2020-08-21

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今天推荐给大家的精彩演讲，是北京著名中医王庆国教授的精彩论述。

“经方学堂”栏目主持：刘观涛，《中医师承学堂》丛书主编、微信订阅号“悦读中医”主编。

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刘渡舟教授治疗乙型肝炎经验介绍

北京中医药大学王庆国

各位同仁，大家下午好！非常高兴能有机会和大家一起交流关于经方运用的一些经验，今天要跟大家介绍的是我的导师刘渡舟教授关于乙肝证治的一些经验。刘渡舟教授是北京中医药大学的教授，现在已经逝世了，生前是第六届、第七届、第八届的全国人大代表，是我们伤寒界的知名专家，在日本有中国治伤寒第一人之美誉，他在《伤寒论》的治学以及临床方面都有丰富的经验。

首先我们回顾一下关于肝炎的一些现代医学知识。大家都知道病毒性肝炎是由不同的侵肝性病毒引起的感染性的疾病，如果按照病原学上的分类，大概最少应该分为五种，即甲型、乙型、丙型、丁型、戊型这几种。如果从组织病理学的角度来看，它主要以急性的肝细胞破坏和炎症反应为主要特点，按照病理学的分类，可以大致分为急性的轻型肝炎、重型肝炎，这些在临床上比较少见，一般都是在传染病医院，我们在门诊中最常见到的都是慢性肝炎，包括慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、小叶性肝炎等。这是现代医学关于肝炎的一些大致情况。

那么在中医学当中，并没有肝炎这样一个名称，更没有乙型肝炎的名称，而是应当属于祖国医学当中的黄疸、急黄、胁痛、癥瘕、积聚等疾病，癥瘕、积聚主要是后期的肝硬化。在慢性肝炎和肝硬化的治疗过程当中，中医有很大的发挥空间，尤其在肝纤维化、肝硬化、慢性肝炎的一些阶段，中医药有比较明显的优势。

接下来谈一谈乙型肝炎的病理，乙型肝炎病毒属于一种嗜肝的的DNA病毒，它的基因组是由一个不完全的双链DNA构成。其传播途是通过输血、注射，或母婴传播，这个大家都很清楚了。那么乙型肝炎的整个病理机制是非常复杂的，一般认为乙肝病毒并不是直接损害肝细胞，而是通过宿主的免疫应答引起肝细胞的损伤和破坏，所以可以说肝炎其实是由我们自身免疫系统对肝脏细胞的杀伤和破坏作用而造成的，并由此导致一系列的症状，所见的包括急性和亚急性的肝坏死、慢性肝炎、急性肝炎，以及无症状的携带者，这主要是由于机体免疫应答的不同而造成了不同的病理过程，了解这一点对于肝炎的证治非常有必要，因为如果不知道病理机制，用中药治疗的时候，会有一些这样或那样的盲区。

我们机体清除乙肝病毒的机制大概有五种，即通过五个环节来清除。第一个就是体液免疫，体液免疫通过产生了抗HBsAg的抗体来中和循环血液当中的乙肝病毒，阻止病毒侵入肝细胞，这是第一个方面的机制，即体液的机制。第二个是细胞免疫，就是TC细胞、NK细胞杀伤感染的靶细胞，起到一定的作用。第三个方面是干扰素和一些细胞因子，如TNF-α和TNF-β，可以抑制病毒的复制，参与免疫调控。第四个是一些炎症介质，如白细胞介素-2，可以参与免疫调节，另外白细胞介素-2也可以刺激T细胞的增殖，有利于细胞免疫。第五个是巨噬细胞，它可以合成一些抗原，以此清除免疫复合物，协同T细胞进行作用。这是机体免疫系统清除乙肝病毒的机制。

那么在病毒感染之后，慢性的乙型肝炎可以分为两种情况。第一种是病毒的持续复制象，此时乙肝病毒不断的在肝内复制，有完整的病毒颗粒合成，并从肝细胞中释出，血液当中乙肝病毒DNA和核心抗原，还有e抗原，都是阳性的，这时候在临床上大多是属于慢性肝炎的活动期。第二种情况是病毒的非复制象，此时没有病毒复制，相对也是一种安定的状态，肝细胞内仍有乙肝病毒，但是乙肝病毒的DNA可以整合到人体肝细胞的基因组内，此时没有病毒的颗粒合成和释出，但仍然有表面抗原阳性的表达，血液当中没有乙肝病毒，也没有乙肝病毒的标志物，e抗原是阴性的，但是e抗体是阳性的，临床上这种情况一般是无症状的携带者或者慢性肝炎的非活动期，这种病人虽然没有乙肝病毒的合成和释出，但是仍然有肝脏细胞的损害，如果做肝穿的话，大概有百分之二十到百分之三十仍然能看到肝细胞炎症，这时候不是没病，只是我们检测不出病毒来，这个阶段有的人不主张治疗的，认为应该严密的观察，但是我们要知道这样的过程当中其实也有肝纤维化、慢性炎症的发生。

再说一下肝细胞的损害机制，肝细胞的损害主要是免疫反应的一个结果，大家都知道，机体的免疫应答主要是以T细胞，CD⁸⁺T细胞能够攻击有病毒的肝细胞，使肝细胞破坏甚至死亡，从而导致炎症反应，临床上就会出现肝炎的一些症状，甚至伴有转氨酶的升高，这个在急性炎症和慢性炎症当中都会出现。

乙肝病毒的流行病学大概有这么几个方面：一个是传染源，这主要是各种急性、慢性乙肝患者，或者是乙肝病毒携带者，特别是没有症状的乙肝病毒携带者，其涉及面广，又没有症状，多不被注意，危险性更大。在乙肝病毒携带者当中，一般是男性多于女性，少数民族高于汉族。另一个是传播方式，这个大家都非常清楚，输血传播，医源性传播，包括微量注射、手术、拔牙等等，在中国最多的还有母婴传播，也叫垂直传播，此外就是接触性传播，有人认为平常的接触不可能传播乙肝，其实这种观点是不对的，事实上在比较密切的接触当中也会感染和传播乙肝病毒，这个要引起重视。

下面谈一下中医对本病病因病机的认识。从乙肝病毒的邪气性质来讲，还是属于湿毒之邪，乙型肝炎的急性期或者慢性期，转氨酶是增高的，而且胆红素也是升高的，凡是出现黄疸的，大部分在祖国医学中皆可认为属于湿热，湿热之邪或者湿毒之邪。另外因为肝炎具有很大的传染性，与我们中医所说的疫毒之邪关系密切，与瘟疫有关，其爆发的时候，会出现急黄的一些症状，出现亚急性的肝坏死或者急性的黄色肝萎缩等重症肝炎，所以可以认为它是一种疫毒。

其病因病机可以分为几个方面。第一，首先是感受湿热毒邪。由于湿热外受，进入机体之后，往往缠绵难解，如油入面，特别难以清除。而湿热之邪蕴结在内，导致脾胃受困，肝失疏泄，气机阻滞，就会出现一系列的症状，例如纳呆、身困、胁痛等等。初起的时候，由于湿热之邪外受，可能出现一些恶寒、发热等症状，如果湿热内盛，熏蒸肝胆，就会出现发黄。当然在乙肝病人中，并非所有的病人都会发生黄疸，不像甲肝患者黄疸发生的那么多。

第二，感受疫疠之邪。中医称为瘟黄，即暴发流行的肝炎。大家都知道疫毒之邪的性质是非常酷烈的，伤形损质，人受到这些疫毒之邪侵犯之后，特别容易蕴毒化火伤阴，从而形成急黄，这说明传变比较迅速，这是急性肝炎或者亚急性肝炎产生的一个原因。此时湿热疫毒内攻，蕴蒸肝胆之后容易伤营动血，也可能会内陷心包而出现昏迷，这些都称为急黄。症状主要有壮热、烦躁、面目深黄，会出现肌肤的瘀斑，或者出现衄血、大便发黑，这是入营动血的反映，甚至还可能出现神昏谵语。

第三，饮食失当。主要与饮食不节，伤及脾胃，导致湿热内生有关。

另外就是正气的不足，因为不管是急性肝炎、慢性肝炎，还是乙肝病毒携带者，都是和机体的免疫反应有关的，是由免疫应答的不同而造成的，所以与正气的强弱有一定关系。如果人体的免疫能力非常强，反应迅速、亢烈的话，就会出现亚急性的黄色肝萎缩或者急性肝坏死，这是由于机体对肝细胞的杀伤过于厉害，可以说是反应过度。另一种情况是反应均匀正常的免疫系统，大约95%的正常成人，其感染乙肝之后能够自己痊愈。剩下的那部份人，往往由于机体的免疫能力不足，从而转变为慢性肝炎。还有一种情况就是无症状的乙肝病毒携带者，这些病人往往是在婴儿期感染或者母子传播的肝炎，时间比较长。此外还有正盛邪侵，多见于一些乙肝病毒的携带者，其正气充实，但又受到了邪气的侵入，由于正气比较充盛，正气尚能胜邪，故暂不发病，正气和邪气维持在一个相对平衡的状态，但当情志不舒，或者劳累，或者其他疾病的干扰，引起机体抵抗力低下，即正气不足的时候，这时候在体内潜伏的邪气就会引起发病，出现乙肝病毒的复制。

刚才我们简单回顾了一下对乙型肝炎的现代认识和中医认识，下面就谈一谈刘渡舟教授乙肝证治的经验。刘渡舟教授多年来致力于乙肝的治疗，以仁者爱人之心，遵循仲景先师古训，经过几十年的潜心研究，对乙型肝炎的证治，形成了一整套经验，大致可以归纳为“四期、八法、十六个方证”，即分四个期，有八个方法，常用的是十六个方，当然这十六个方当中，有的用的多一些，有的用的少一些。

一、四期

先说一下四个期，就是急性期、慢性期、硬化期和无症状携带期，而这四个期在不同的时间点上，治疗的原则是不一样的。

首先是急性期，在成人当中急性肝炎比较少见，就诊的成人患者，大部分是慢性肝炎的急性发作，或者是无症状的携带者出现急性发作的症状，儿童当中急性肝炎反而见得多。不管是成人还是儿童，其急性期是以气分证为主，多是由于湿热之邪伤及肝胆。而在这些急性期当中，虽然都是湿热，但有的偏于湿重，有的偏于热重，也有的是兼有热毒，也有的是兼有肝郁或肝胃不和，但不管怎么样，都是以气分证为主。其治疗都应该是以祛邪为主，此时刘老常用的方子是柴胡解毒汤；一会儿我会一个一个的讲，如果湿毒比较重的话，会用三石柴胡解毒汤，即柴胡解毒汤的基础上加入三味石类药物；如果有肝脾不和，可用加味柴胡桂枝汤，有时候还可会用柴越合方，即小柴胡汤和越鞠丸的合方。

慢性期也有不同的特点，也有不同的治疗方法，我们国家的慢性肝炎患者往往是在新生儿或者婴幼儿时期感染乙肝病毒，而在成年期出现了症状或者肝功能异常，一般是在体检的时候发现乙肝表现抗原阳性，或大三阳，有的还出现转氨酶升高。乙型肝炎慢性活动期的病人，经常会出现面色黧黑，或者灰黑色，脸上没有光泽，皮肤上出现痤疮，肝脏肿大，质地偏硬，有的出现脾肿大，皮肤黏膜有出血倾向等等，也有的出现蜘蛛痣和肝掌，在慢性肝炎当中其实有很多已经出现肝纤维化的情况。在临床上我们见的最多的是慢性肝炎，其病机主要是湿热未清，此时其湿热毒邪还没有完全清除，这是一个特点。另一个特点是正气已伤，因为感染时间比较长，免疫系统已经不正常，或者也有的是免疫应答本身就不足，正气偏虚。这个时候病邪已由气分进入血分，是虚实夹杂、寒热互呈的一种状态，临床上变化比较多，治疗也很棘手。此时的治疗原则，还是按照《伤寒论》所讲的“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”即提取病人的临床症状和体征，综合分析，灵活处方。对于这一期，刘老常用的方子有他自己的独创方柴胡活络汤，还有加味柴胡桂枝汤，对于阻塞性黄疸有时还会用到大黄硝石散，在清利湿热的基础上要加入扶正的药及活血的药，有时还要加入一些软坚散结的药物。

第三是硬化期，我刚才讲了，实际上在慢性肝炎的阶段就已经有肝纤维化的发生，进入到肝硬化的这个阶段以后，病情就更为复杂，也更为严重。这时候病邪由气分进入血分，进而进入络脉，由气滞血瘀，结聚成癥，成为癥瘕，会出现肝硬化，脾肿大，甚至血瘀水停，影响到水液的代谢，出现了肝硬化腹水，出现出血。到了这个阶段，清除病毒已经不是最重要的问题了，而最关键的问题是如何保护肝脏的功能，控制肝纤维化的发展，尽量延长病人的生命，此时最重要的治疗方法就在于扶正、祛邪、利水、软坚散结。

第四是无症状的携带期，是指患者乙肝表面抗原持续阳性，没有明显症状，肝功能正常，不论是大三阳还是小三阳，虽然没有症状，但如果做肝脏活检，还是有病理改变的。那么在这一时期也要很好的调理，要很好的观察。小三阳的时候，如果肝功能正常，能正常的生活，我们主张不去治疗，只要密切观察即可，三个月做一次检查。但是大三阳的患者，e抗原阳性，或者病毒标志物阳性的时候，就需要进行治疗，治疗方法主要是清热解毒、扶脾益气，并加入一些活血的药物，这样的病人其实临床上很多，有很大的治疗空间。

二、八法

这八个治法主要是疏、利、清、活、温、和、消、补。疏就是疏肝解郁，因为肝脏是喜条达舒畅而恶抑郁的，肝炎的时候因为湿热毒邪内侵，影响肝脏正常的疏泄功能，就会出现肝气不疏，像食欲不振、两胁不适，都是肝气不疏的反应，在整个乙肝的治疗过程当中，都不能忘记疏肝之法。疏肝的常用药物当然非柴胡莫属，另外还有生麦芽、香附等。疏肝解郁的法则，要贯穿肝炎治疗的始终，所以乙肝病人的治疗中常用柴胡剂加减，其理也在于此。这里就说到柴胡的问题，因为有很多人认为柴胡会劫肝阴，因此对于乙肝病人还是有所顾忌，那怎么看待这个问题呢？大概应当这样认识：柴胡对于一些肝阴不虚的病人，它不存在劫肝阴的问题，比如在用于外感的时候柴胡宜重，尤其治疗一些难退的高热，可以用到二十几克。但是在内伤病当中，要用柴胡疏肝解郁和升提的功能，这时用量少一点也行，5、6克就够。而在乙型肝炎的后期，或者是肝硬化的时候，有一类病人肝阴虚，表现为舌红苔少，甚至舌绛，这时候疏肝还是需要用柴胡，但是柴胡毕竟是一个辛味的药，对于肝阴虚的病人，的确偏燥，有劫肝阴的问题，所以此时用量要小，3、5克即足够，同时还要加入一些养肝阴的药物，最好的养肝阴的药物就是白芍。

第二个治法是利，主要是清利湿热，因为乙肝病人的全过程都有湿热未清，没有湿热的情况很少，或者湿重于热，或者热重于湿，或者湿热并重，或者正虚兼有湿热，因为乙肝病毒从属性上来看，就是属于湿热之邪。湿热可以从小便清利，也可以通大便来通利，从小便清利可以用栀子、茅根、茯苓、泽泻、滑石，通利大便的时候，也是要经常要用到栀子，还有大黄，一定要使二便保持通畅，使湿热之邪通过小便而下，瘀热之邪从大便而出。尤其是发黄的病人，古人认为发黄与血分有关，在用大黄保持大便通畅的同时，既能活血，又能利气。在《神农本草经》当中，只有两个药有推陈致新之功，一个是柴胡，另一个就是大黄，所以大黄这味药是非常好用的。

第三是清法，就是清热解毒，乙肝病毒有热的方面，如果不用清热的方法，是祛除不了的，而疫毒之邪，即传染性的邪气，不清也是不可能解除的。清法的药，刘老经常用到凤尾草，凤尾草南方居多，有清热利湿的作用，另外还有垂盆草、虎杖、白花蛇舌草、半枝莲等。

第四法是活，即活血化瘀，因为到了慢性肝炎的阶段，必然要由气分到血分，到肝纤维化的时候，就会进入到络脉，病久入络，此时就需要加入血分药，用活血化瘀或者是用虫类搜剔之品。刘老在柴胡活络汤中用的药，基本上都是他常用的血分药，例如泽兰、茜草、丹参、苏木，那么虫类搜剔之品，刘老常用的是土鳖虫，一般用6~10g，重的时候也会用到虻虫。

第五个是温法，就是温补阳气，因为在肝炎病人当中，很多病人有脾阳虚或肾阳虚的证候，尤其在后期，常出现脾阳不足、肝郁脾虚、肝热脾寒，因此温补脾阳就非常重要，常用药物如白术、干姜、益智仁。要提一下的是，在很多情况下温通肝的阳气也非常重要，刘老常在清热解毒的药物当中加入一些温肝的药，不论是降酶，还是清除乙肝病毒，其效果都非常好，常用的温肝药如桂枝，用3~6g即可。

第六个是和，到了肝炎后期的时候，正虚邪实，湿热未清，有的伤阴，有的动血，有的瘀血，病机特别复杂，虚实夹杂，寒热错杂，还可能夹有很多其他的病理产物。这个时候一定不能忘记调和阴阳、调和气血的方法，使阴阳自和，达到一个和谐的状态。现在要建设和谐社会，我们中医也提倡和谐的机体，我们常讲阴阳平衡，其实阴阳平衡并不是最高境界，阴阳的和调才是最高境界，因为平衡有低水平的平衡，也有高水平的平衡，它跟和谐是不一样的。

第七个是消，就是消除癥瘕积聚，主要是针对肝硬化或脾大的病人，要用软坚散结的方法，如鳖甲、牡蛎、土鳖虫等药。

第八个是补，就是补益正气，我刚才讲到了，乙肝病人常有免疫应答的不正常，就是正气不足，所以要补益正气，扶正的话，补气用得比较多，在乙肝的慢性阶段，常用黄芪、白术、茯苓、生晒参之类。这时候不能够因为湿热未清就不补，就担心关门留邪，其实并非如此，在很多的疾病当中，例如即便是新感，如果有正虚的情况，加上几克人参，效果就会很好，所以如果有正气虚存在，就要适时用补，不管是新病久病，乙肝病人更是这样，更何况乙肝病人本来就是久病的多，新病的少，所以更要扶正以提高机体的免疫能力，真正的清除病毒之法，不是用清热解毒药，而是通过机体自身的免疫功能把病毒清除出去。还有养阴法，肝硬化后期的病人也经常有阴伤，常用药物有白芍、当归、枸杞、山萸肉等，但在补阴过程中，经常容易造成转氨酶升高，这个不要紧，是一过性的，当机体调整到一定程度，就会再次降下来，所以不用担心，但是要有心理准备，要心里清楚，也要要告诉患者不用担心。

这八个方法，在各个不同阶段，是混合应用的，因为病情是错综复杂的，在慢性期时也会用到急性期的一些方，在急性期当中有时候也会用到慢性期的一些方，虽然我们把这八个法和十六个方证单独拿出来谈，但在使用的时候，是根据不同病情，结合使用的。

三、十六个方证

下面讲十六个方证，这些方大部分是刘老的自组方，或者是加减方。

第一个证是湿热伤肝。症状表现为口苦，心烦，胸胁满闷，或者胀痛，食欲不振，恶闻荤腥，神疲乏力，小便黄赤而短，脉象弦细或者濡数，舌苔白腻，或者微黄。转氨酶及胆红素升高。由于湿热之邪侵入肝脏，肝胆有热就会出现口苦，胆热扰心就会出现心烦，湿热阻滞肝之气机，肝气不疏，就会出现胸胁满闷或者疼痛，肝气不疏克伐脾土就会出现食欲不振，湿性黏腻，故出现神疲乏力，湿热内阻故小便黄赤而短，脉象弦细往往是肝阴不足及肝气郁，濡数则往往提示湿热较重，舌苔白腻、微黄，或者黄腻，都是湿热在肝的象征。对于这种病人，刘老常用的方子是柴胡解毒汤，这是他自组的方子，因为湿邪在肝，所以要清热利湿，因为有肝气不疏，所以要疏肝，因为这是一种传染性的毒邪，所以又要用解毒的方法，故治疗法则是疏肝清热，利湿解毒，柴胡解毒汤的组成是：柴胡10g，黄芩10g，茵陈30g，土茯苓12g，凤尾草30g，蚤休6g，甘草6g。这个方子主要用于急性肝炎，或者慢性肝炎急性发作，表现为转氨酶持续的升高，胆红素升高，有时候病人有黄疸，用这个方子效果是很好的。前些时间我曾看过一个慢性肝纤维化的病人，是一个年轻的小伙子，一直在用干扰素和核苷类的抗病毒药，本来控制得不错，但是病毒发生变异，出现反跳，转氨酶升高到八百多，舌苔非常黄，整个人没有一点精神，于是用这个方子，大约用了半个月，转氨酶就下降到了两百多，所以此方对急性期的效果非常好。这个方子主要用柴胡疏肝解郁，又可以推陈致新，用黄芩清肝胆郁热，这两个药是方中的主药，茵陈是清热利湿、利胆退黄，是中医治疗黄疸的一个圣药，凤尾草是一味民间的草药，江南地区较多，对乙肝病毒有抑制作用，蚤休也叫草河车，南方用的比较多，主要是清热凉血，甘草自然是调和诸药。

第二个证是湿毒结滞。经过服柴胡解毒汤后没有效果，或效果不是很好，或者转氨酶降不下来，病人脸色黧黑，或者兼见油垢之色，或者是患了肝炎之后体重反而增加，肩背部时时感到酸胀，舌苔白腻而厚，或苔如积粉，脉弦缓。这是湿热毒邪结滞，要用清热利湿解毒的方法，所以在柴胡解毒汤的基础上加味，变为柴胡三石解毒汤，加什么药呢？加了滑石、寒水石、生石膏。滑石是清热利尿的，“治湿不利其小便，非其治也”，湿热之邪结滞，如油入面，须通过利小便将其分出。寒水石清热解毒的作用比较强，利湿作用也很强，但因其性凉，有时候对胃有一些影响。生石膏清热解毒的作用也很强。同时也可以加点淡竹叶利尿，以增强清热利湿的作用。此外如果是热重于湿的，还可以用柴胡三草解毒汤，三草就是白花蛇舌草、金钱草、垂盆草，这也是刘老常用的清利肝胆湿热的方子。柴胡解毒汤、三石柴胡解毒汤、三草柴胡解毒汤是治疗湿热结滞、湿热毒邪，以邪实为主的三个最重要的方子，有时候也会加入虎杖、半枝莲等药，主要是为了加强清热解毒的功效，临床时要根据湿、热偏重的不同随证化裁。有一个张姓病人，32岁，患慢性肝炎，表现为胁痛，口苦，呕恶，小便黄短，舌苔滑腻，脉弦，刘老辨其为肝经湿热凝结，疏柴胡解毒汤而弗效，舌苔仍厚腻，自述肩膊酸楚，身重懒动，遂用柴胡三石解毒汤，服用几剂之后，舌苔即退去，又服三剂而肩膊之酸楚解，胃纳思食，身体轻松，又调之月余，而肝功能复常，这是刘老自己记的一个病案，一个应用柴胡三石解毒汤的验案。

第三个是湿热发黄。这种证候往往见于急性肝炎，也有的是慢性肝炎的急性发作期，主要症状是一身面目均黄，色明亮而有光泽，身热心烦，口苦欲呕，恶闻荤腥，神疲乏力，胁痛，不欲食，小便黄涩不利，大便难通不爽，口渴腹胀，舌苔黄腻，脉弦滑。这样的病人不是太多见，主要是湿热结滞比较重，阻遏肝胆，胆汁外泛，从而引起发黄，方用柴芩茵陈蒿汤，是两个方子的合方。取小柴胡汤的两味药，即柴胡和黄芩，一个疏少阳之经，一个清少阳之腑。再合茵陈蒿汤，即茵陈蒿、栀子、大黄，这是中医治疗黄疸的第一方，在《伤寒论》中有明文记载，治疗湿热瘀阻黄疸，偏于有里实的，去黄的效果很好。此方中也可以加入凤尾草，凤尾草清利湿热的作用很强，可以治疗湿热性的痢疾、肠炎，还有湿热性的泌尿系感染，凡是内有湿热的基本上都可以使用，其性平和，用量一定不能少，茵陈蒿和凤尾草一定都要用到30g以上，用少了效果是不好的。

第四个也是发黄，但这个是湿重于热的发黄。有一些阻塞性的黄疸，是最难治的，由于毛细胆管的一些慢性炎症，引起阻塞性的黄疸，身体瘙痒，发黄，治疗比较棘手。这种湿重于热的发黄，虽然也是有黄疸，但不像湿热发黄那么色泽鲜明，它的鲜明当中带着一些暗滞的表现，这是湿邪偏重的反映，或者一身面目都黄，或者身黄不甚，但胆红素增高，身体肿胀，自觉身体发沉，头重如裹，纳差，大便溏泻，腹胀，舌苔黄白相间而腻，脉濡数，按之无力。此虽有湿热，但是湿重于热，湿邪偏重，刘老常用方是加减二金汤，组成有：鸡内金、海金沙、厚朴、大腹皮、猪苓、白通草、射干、茵陈、柴胡。鸡内金利胆消食，海金沙利胆，厚朴温中燥湿，大腹皮、猪苓、白通草使湿从小便而去，射干用以开闭，湿邪内阻，容易闭塞气机，故用射干来开其闭，茵陈用量不需要特别大，10g或15g即可，如果黄重、肝区不适则可用到30g，柴胡用量小，6g即可。此方对于湿重于热的发黄效果很好，慢性肝炎在用了大量的清热解毒药以后，胆红素或转氨酶仍然降不下来，则可以改用加减二金汤，效果很好。

第五个汤证是加味杏仁石膏汤证，用于热重于湿的发黄。表现为一身面目皆黄，黄色鲜明如橘子色，多见于急性肝炎或者是慢性肝炎的急性发作期，出现身热心烦，脘痞，呕恶，大便秘结，小便黄赤，舌红，苔根部黄腻，脉沉而数。这些都反映了湿热内阻，热重于湿，治以宣通三焦湿热，佐以甘辛寒清热的方法，用加减杏仁石膏汤。杏仁宣水之上源，肺气通，才能够肃降，有利湿邪的排出；因为热重于湿，所以用生石膏；栀子可以通利三焦，既能宣，又能降，可以开郁闭，既能利小便，又可通大便，其活血作用也很强，《本草纲目》就曾记载将栀子捣碎外敷可以治疗跌打瘀伤；黄柏也是清热解毒的；用生姜汁是在众多清热药中应用辛温之物，使整个方活动起来，也为反佐，与半夏相配还可和胃止呕，同时也有祛湿的作用。

第六个是湿热伤阴。湿邪与伤阴表面看似矛盾，其实不然，临床上常有这样的病人，既有湿邪，又有阴伤。胆胃湿热久滞之后，少阴的阴分偏虚，症见皮肤萎黄，发热，心烦，口渴，胸满，口燥，但头汗出，齐颈而还，小便难，或吐血、衄血，或见牙龈浮肿，舌红苔前净而后腻，脉弦而细数。在《伤寒论》当中，有头汗出症状的，大致有黄疸、湿浊、结胸、热入血室、火毒发黄这么几种病，其共同的病理是有热邪和阴柔之质相合，如热入血室是邪入于血，湿热发黄是湿和热相合，结胸是水热互结。舌苔前净反映了伤阴的一面，后半腻则说明有湿热未清。方用甘露饮加减，以滋阴清热，有人往往认为滋阴的时候容易助湿，其实刘老经常讲，正之阴阳和邪之阴阳是两回事，补阴的药不会助湿，该清利就要清利，该补阴就要补阴，以附子泻心汤为例，大黄、黄连、黄芩三味药用开水泡，附子用开水煮，一个清心火，一个温胃阳，各司其事，并不矛盾，那么养阴和利湿也是一样的。甘露饮中用黄芩以清热，用茵陈来清利湿热、利胆，用天冬、麦冬、白芍、生地、石斛、沙参来养阴，以枇杷叶宣肺以利湿，枳壳以行气，考虑到湿热久积，容易入血，故用丹皮入血分凉血清热，所以气分和血分要兼顾，尤其是在病程较久的时候，一定要注重到这个问题。

第七个汤证是瘀血黄疸。多为阻塞性黄疸，类似阴黄，但其实并不是，它主要是由瘀血引起的，往往见于后期，或者是肝硬化的时候，症见黄疸成黧黑色，色气暗滞，面目青黑，少腹硬满，大便黑而时溏，舌尖红，苔黄腻，偏小，脉沉弦而涩。多见于慢性纤维性肝炎，肝硬化或者淤胆性肝炎，这些症状很像《金匮要略》所讲的女劳疸、黑疸。眼睛发青是肝气郁滞时间较久所导致，肝郁不疏、血气内滞，故出现少腹满，肝郁脾虚则易出现大便黑而时溏。此时不可图速效，须缓治，淤胆性肝炎尤其是，所以要用散服，方用硝石矾石散，用火硝10g，皂矾10g，都煅一下以便粉碎，加入虎杖以清热解毒，加丹参30g，茜草15g，田三七12g，以活血祛瘀，药物共研细末，早中晚各吃一次，每天吃4g左右，也可以配合汤药吃，以求缓缓收效，对于病人也要做好解释工作。

第八个是湿热入血。湿热之邪入于血分，往往见于慢性纤维性肝炎，或者是肝硬化的前期，主要的症状是经常口苦，心烦，肝脾肿大，胸胁满闷或者刺痛，肝区不适，有时候疼痛，刺痛或胀痛，固定不移，昼轻夜重，饮食不振，神疲乏力，或见齿龈出血，小便黄赤而短，脉象弦细而涩，舌质暗红，或有瘀斑，舌苔白腻或微黄。多有转氨酶和胆红素的升高。胸胁满闷刺痛昼轻夜重是瘀血之征，因为夜间阴气主事，血液周流就更慢，故昼轻夜重。小便黄赤而短是湿热不尽的反映。故用清利湿热、活血通络的方法，刘老常用的方子是柴胡活络汤，此方是在柴胡解毒汤的基础上，加入一些血分药，根据血瘀程度的不同，可以选择当归、白芍、土鳖虫、茜草等。土鳖虫是虫类搜剔之品，可以入血分活血，价格不贵，药性较为平和，用当归以养血活血，白芍养肝阴、补肝血，茜草凉血活血。疼痛时可以加元胡，如果血瘀比较重，可以加泽兰、丹参，海螵蛸可用于软坚散结。红花是一味活血化瘀的常用药，刘老用得也比较多，但是有研究发现红花有一定的肝脏毒性，所以我们现在不太常用红花，而以桃仁代替。

第九个汤证是肝血瘀滞，肝脾不和。主要的症状表现是面色青黑不华，右胁作痛如针刺，尤以夜晚为甚，腹胀，体倦乏力，肝脾肿大，脉弦而涩，舌质偏绛，边有瘀斑，苔白。此证最重要的特点是有肝脾不和，有脾虚，有肝瘀，还有湿热未清。对于这种病人，刘老最常用的方是加味柴胡桂枝汤，柴胡桂枝汤也是《伤寒论》中的一个名方。大家都知道《伤寒论》当中加减法最多的小柴胡汤和桂枝汤，说明张仲景很重视这两个方子，而他自己又将这两个方子合作柴胡桂枝汤使用。柴胡桂枝汤既可以调和肝胆，又可以调和脾胃，既可以调和营卫，又可以调理气血，在临床上用处非常广，刘老对柴胡桂枝汤的应用积累了很多经验，用以治疗经前期综合征、更年期综合征属肝脾不和的，治疗严重的失眠障碍，效果都很好，在治疗肝胆脾胃不和的时候，刘老也常用柴胡桂枝汤原方，不予加减，而加味柴胡桂枝汤是在原方的基础上，加入了鳖甲、牡蛎、红花、茜草等药，鳖甲和牡蛎主要针对肝血瘀滞，红花和茜草主要用以活血、凉血、行瘀，用以治疗肝血瘀滞、肝脾不和之证，疗效很好。

第十个是水瘀互结。此证往往出现于肝硬化腹水的时候，症状表现为面色黧黑，腹部青筋暴起，四肢反瘦，小便发黄而不利，舌质紫暗，脉沉弦。这种病人往往白蛋白减少，球蛋白增高。轻度的时候可以用消胀除湿汤，以消满除湿、活血逐水。大家要充分理解血与水的关系，血水同源而互化，瘀血越重，水就越容易出来，破瘀和行水两者之间要有所兼顾。方中用郁金活血利气，郁金是气中的血药，既可以行气又可以活血，对于肝纤维化时期的肝区疼痛，效果非常好。治疗胆囊炎的疼痛效果也特别好，在治疗胆囊炎的时候，止痛效果比元胡、川楝要好一些，但是用量要大，至少15g以上，甚至要用到30g，才能起到很好的止痛效果。用木瓜以利水消肿，用苡仁健脾利湿，用蜣螂活血利水，路路通通经活络，丝瓜络入络活血去湿，佛手、香橼皮、茯苓皮、冬瓜皮，都是利水之药，用枳壳行气，紫菀开提肺气，启水之上源，为提壶揭盖之法。这个方子虽很平淡，但用于治疗肝硬化腹水效果很好，但是起效慢，是使腹水缓缓消除，其中蜣螂和郁金是方中最重要的药。

第十一个是阳虚血瘀水停。我们刚才说的那个方子是用于一般的血瘀水停，但是还有阳虚气滞、血瘀水停的，肝硬化大致可以分为阴虚和阳虚两型，当然还可以继续细分为很多类型，阴虚的病情进展非常快，如果没有及时很好的治疗，很快就会发展为腹水、出血、肝昏迷，寿命很短，而阳虚的病人则愈后比较好，存活时间比较长，治疗起来也相对容易一些，这个大家要有所认识。那么阳虚的血瘀水停主要表现为腹胀满，按之不坚，胸部满闷，面色晦滞，畏寒肢冷，下肢浮肿，腹水，舌质紫淡，有齿痕，苔薄白，脉弦细，甚至有的呕血。治以温阳活血利水之法，用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，这个方子是《金匮要略》中的方子，用桂枝12g，麻黄10g，生姜12g，甘草6g，大枣6枚，细辛6g，附子10g，丹参30g，郁李仁30g，丹参和郁李仁是后加的。桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤在《金匮要略》中的原文是：“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”陈修园言此方略略露出鼓胀的机倪，虽然方中除了麻黄有一些宣肺平喘利尿的作用，并没有其他专门利水的药，但是这个方利水作用却非常强，尤其治疗阳虚的病人，效果很好。其主要是通过温阳的方法来利水，陈修园说：“大气一转，结气乃散”，在肝硬化腹水和肾衰腹水中，都是可以用到的。加入丹参主要是针对肝硬化，郁李仁本身可以通便，也可以下水。此处借一则刘老验案说明，一个43岁患者，胁痛三年，腹鼓胀，经检查诊断为肝硬化腹水，屡用利水逐水法不效，腹大如鼓，短气喘急，肠鸣漉漉，肢冷，便溏，小便清长，舌苔薄白，质淡有齿痕，脉沉细，诊为阳虚气滞、血瘀水停，拟以桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤加味，用桂枝、麻黄、生姜、甘草、大枣、细辛、附子，又加了丹参、白术和三棱，服药三十多剂，腹水消退，诸症减轻，后以丸法善后。因此对于肝硬变的病人，只要调理得当，是可以长期存活的。

第十二个是阴虚内热、血瘀水停。此证往往表现为腹大胀满，手足心热，或者长期低热不退，面色萎黄，消瘦乏力，两颧泛红，口干，口苦，齿衄，鼻衄，小便黄短，大便溏，或大便解而不畅，纳差，胸部可见蜘蛛痣，舌质红少津，脉弦细而数。可以用养阴活血利水汤，方用生地、生首乌、玉竹以滋补肝肾之阴，以赤芍、丹皮活血凉血，用龙胆草清利肝胆湿热，鸡内金软坚散结，茅根以利水。这个方中也较少用利水药，仅白茅根和赤芍有利水作用，在《神农本草经》和《名医别录》当中，都记载芍药可以利膀胱大小肠。这里举一个刘老的病例，是一个血吸虫病肝硬化的病人，45岁，患血吸虫病肝硬化多年，近两个月腹渐胀大，腹皮绷急而光亮，腹形如箕，欲便不得，纳差，时泛恶，齿龈出血，体酸，口干口苦而黏，舌质红绛，苔腻。诊断为阴虚血瘀成癥、水血互结，拟养阴活血利水汤，组成为：生地45g，何首乌20g，玉竹15g，赤芍12g，丹皮10g，丹参30g，鸡内金6g，白茅根30g，益母草15g，郁李仁10g。益母草本身也有活血利水的作用，郁李仁可以通便利尿，患者服6剂而腹水明显消退，腹胀减轻，加减服到30剂，舌仍然绛，但苔已薄，诸症也见好转，后改汤为丸，巩固三个月，渐趋平稳。

第十三个是阴虚内热、气血凝滞。此证用柴胡鳖甲汤，这是刘老常用的方子，治疗阴虚内热、气血凝滞的肝硬化或慢性肝炎，症状多见有肝脾肿大疼痛，夜晚尤为明显，腹胀，口咽发干，面黑，或五心烦热，或低热不退，舌红少苔，边有瘀斑，脉弦而细。病机为湿热久羁伤阴，气滞血瘀入络，导致肝脾肿大，方中沙参、麦冬、生地、白芍以养肝阴、补肝血，鳖甲、牡蛎软坚散结，丹皮、白芍、土鳖虫、红花、茜草以活血凉血，柴胡用6g，因为其有阴虚。我曾以此方进行动物实验，确有抑制肝纤维化的作用，同时发现肝纤维化是可以逆转的，服药时间长的话，肝脏中成纤维细胞会减少，纤维可以崩解。

第十四个是湿热伤肝，血瘀成癥。此证常出现在肝硬化后期，需要用丸剂治疗，症状表现为胁下痞块，坚硬不移，胁肋胀痛，腹胀，纳差，四肢浮肿，低蛋白血症，小便短赤，便溏，舌淡暗，苔白腻，脉弦细或濡数。治以辛开苦降，佐以活血消癥，用加味痞气丸，组成为川厚朴、黄连、干姜、茵陈、茯苓、猪苓、泽泻、党参、苍术、丹参、砂仁、黄芪、三棱、苍术、鳖甲、青矾、卷柏、青陈皮、神曲，共同研末，做成水丸，每日早中晚各服9g，方中用党参、黄芪、茯苓、白术、苍术以健脾燥湿，用茵陈、茯苓以泽泻利水，用黄连、干姜辛开苦降，用青陈皮、砂仁、厚朴、神曲以理气导滞，用鳖甲入络搜邪，青矾以燥湿，用卷柏和丹参凉血化瘀，三棱、莪术消积化瘀，此方药性平和，辛开苦降，能够助脾胃升降，调和寒热，对于肝硬化的病人，可以用此丸剂常服，慢慢收效。

第十五个是寒热错杂伤肝、瘀血成癥。症状表现为左胁下的板滞，纳食不舒，食后腹胀，苔白腻，舌质淡，脉濡或涩。方用鳖甲煎丸，是出自于《金匮要略》，做成蜜丸服用，这个证的特点是有寒热错杂之邪，有瘀血，与前述加味痞气丸在证候上略有不同，但都是丸剂，皆图缓效。

最后一个是肝热脾寒，即肝胆当中有热，脾胃当中有寒，其最主要的症状是腹胀，以晚饭后最为严重，同时常见有口苦，心烦，胁痛连及背后，有时手指发麻，口渴，小便不利，大便不成形，偏溏，每日2~3次，舌苔或黄。其中最重要的症状就是腹胀满，尤以下午为甚，最多见的就是晚饭后腹胀。此证上有热下有寒，若清上热，则脾胃不能承受，温下寒，则又助肝胆之热。方用柴胡桂枝干姜汤，此方是治疗少阳病兼三焦气化不利的，而刘老认为，此方治疗少阳兼太阴脾虚之证最为合适。此方不仅对于慢性肝炎，而且对慢性胃肠炎、溃疡性结肠炎，都可以用这个方子，只要抓住食后腹胀，下午为重，大便溏泻的特点，就可以放胆使用，效果很好。方中用柴胡、黄芩来疏利肝胆，清少阳之热，用炙甘草、桂枝、干姜三味药温补脾阳，用花粉生津止渴，牡蛎用以软坚散结。事实上这也是小柴胡汤的一个加减法，小柴胡汤证，在胁下痞硬的时候，去大枣加牡蛎。我在临床上也经常使用这个方子，对于肝热脾寒证，可以说是效如桴鼓。

今天占用了大家的一点时间，讲了一下刘老辨治乙肝的经验，有不成熟的地方，请大家见谅，谢谢！

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《全国名老中医医案医论医话精选丛书》

1995---2012年

1995第一批出版出版

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2003年出版第二批出版