高尿酸患者的生活，不只是一种彻底致力于饮食选择的生活；但偏偏每一位痛风及高尿酸血症患者都出乎意料地对食物异乎寻常的重视。在我看诊的患者中，有日本、韩国、英国和美国的痛风患者，他们也会问我：“刘医生，您能说说我平常除了吃药以外，还能吃什么降尿酸吗？”也许这是每个国家的高尿酸患者完全共有的特性。
高尿酸血症患者的药物降尿酸、饮食习惯和其他治疗方式，但不管他们处在什么样的环境下，不管是在冰岛捕鱼还是在热带种香蕉，或者在南美洲种玉米，不论天气、社会有何差异，高尿酸患者的生活，都应该是一样的状态。
今天我们来谈高尿酸患者的食物问题，谈的是吃什么食物尿酸能往下降；这和以往我们谈高尿酸患者吃什么尿酸会升高，或者高尿酸患者可以吃什么不能吃什么都不相同。尽管事实已经证明了，高尿酸血症及痛风患者对于饮食不能过于苛刻，或者说控制每日嘌呤食物总量而不是控制某一个或某一类高嘌呤食物。
我是成都西部痛风风湿医院痛风科医生刘良运，希望我的回答能够让大家重新打开一扇窗，让高尿酸血症及痛风患者不为饮食问题而烦恼。
先来看看各种指南上说的什么吧！
- 《中华内科杂志》2020年第7期刊登的广东省免疫疾病临床医学研究中心等单位作者制定的《高尿酸血症/痛风患者实践指南》指出：
对于饮食总的原则是：“痛风患者强调饮食均衡，须控制饮食总热量，提倡低嘌呤、低脂肪和低盐饮食。食用动物性食品时，应注意种类、数量、加工方式等。”
- 《中华内分泌代谢杂志》2020年第1期刊登的由中华医学会内分泌分会制定的《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》指出：
对于饮食总的原则是：“限制酒精及高嘌呤、高果糖饮食的摄入；鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适量饮水；不推荐也不限制豆制品(如豆腐)的摄入。”
- 《中华全科医学杂志》2020年第6期刊登的中华医学会、中华医学会全科医学分会等制定的《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（实践版·2019）》指出：
对于饮食管理的总原则是：“饮食管理不能代替药物治疗，但可能减少药物剂量。传统的低嘌呤饮食观念需要更新，不能单纯以嘌呤含量来界定食物的选择，目前强调每日饮食嘌呤含量控制在200 mg以下。”
- 《中华内科杂志》2016年第11期刊登的中华医学会风湿病学分会《2016中国痛风诊疗指南》指出：
对于饮食管理的总原则是：“(1)限酒；(2)减少高嘌呤食物的摄入；(3)防止剧烈运动或突然受凉；(4)减少富含果糖饮料的摄入；(5)大量饮水(每日2 000 ml以上)；(6)控制体重；(7)增加新鲜蔬菜的摄入；(8)规律饮食和作息；(9)规律运动；(10)禁烟。”
- 国家卫健委2018年颁布《高尿酸血症与痛风患者膳食指导》（WS/T 560—2017）指出：
对于饮食管理的总体原则是：“应基于个体化原则，建立合理的饮食习惯及良好的生活方式，限制高嘌呤动物性食物，控制能量及营养素供能比例，保持健康体重，配合规律降尿酸药物治疗，并定期监测随诊。”
《中华内科杂志》2017年第3期刊登高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组编写的《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》指出：
对于饮食管理总的原则是：“均衡饮食，限制每日总热量摄入，控制食物嘌呤含量；大量饮水，食用水果等。”
由以上2016~2020年相关诊疗指南、专家共识和膳食指南等相关指南文件我们可以看出，对于高尿酸血症患者及痛风患者，食用的食物推荐包括以下六类：
- 低热量饮食；
- 低脂肪饮食；
- 低嘌呤饮食；
- 低蛋白饮食；
- 低钠饮食；
- 低酒精饮食。
在临床工作中，有不少医生会特别关注患者不能吃什么，而忽视了吃什么有利，对于一些可以降低血尿酸水平的饮食因素没有引起重视。这也是让很多患者困惑的地方。那么，我们就基于相关的指南基础上，来谈谈专家们推荐的一些有助于降尿酸的饮食。
哪些食物能让尿酸往下降？
在谈论食物降尿酸前，我们先复习一下高尿酸血症与痛风。对于高尿酸血症的诊断标准是：正常饮食状态下，非同日两次采集空腹血，测定血尿酸值，男性高于420μmol/L或女性高于360μmol/L即为高尿酸血症。自然免疫系统的被激活是高尿酸血症导致痛风的主要机制，当尿酸超过了420μmol/L这个血液中的饱和度，就形成尿酸盐结晶，并在组织器官中广泛沉积；单核细胞将趋化到晶体所在位置，成长为巨噬细胞，吞噬尿酸盐结晶，释放大量的炎性因子，便引起痛风发作。
高尿酸血症是痛风的生化基础，尿酸的代谢受到遗传因素和环境因素共同作用，尿酸的生成和排泄与性别、年龄、饮食、运动、药物、生活压力等都有关系。也就是说，食物仅仅是影响尿酸增高的因素之一。
一般而言，通过食物摄入的嘌呤实际上很少能够参与核酸合成而被机体利用，几乎最终都代谢生成尿酸。所以大量摄入高嘌呤含量的食物可增加血尿酸水平。人体平均每日摄入的嘌呤量为150~200mg，严格限制嘌呤摄取的饮食方法可降低血尿酸值60~90μmol/L左右，减少尿酸排泄约200mg/d。
虽然食物不一定是引起高尿酸血症的主因和引起痛风的诱因，但是食物对于高尿酸血症患者和痛风患者而言，与降尿酸的药物和治疗手段在一起，可以更好的发挥降尿酸的作用，减少痛风的复发，预防痛风石及各种伴发疾病的发生。
饮食调理的目的不单是为了降低血尿酸水平及减少痛风急性发作的频次和时间，更重要的是让身体恢复到理想的状态，预防和恰当的管理痛风患者可能出现的伴发疾病。那么，饮食调理也就不见简单的控制某些食物的摄入，更要摄入某些对降尿酸有利的食物。这其中就包括以下这些：
- 蔬菜有利于尿酸排泄：以往的观念推荐痛风患者不宜进食高嘌呤食物包括富含嘌呤的蔬菜和豆类，如莴笋、菠菜、豆腐、蘑菇、四季豆和菜花等。但是近年来多项研究表明，进食富含嘌呤的蔬菜并不增加血尿酸水平及痛风的发病率。进一步的短期干预试验表明，进食大量的蔬菜可碱化尿液，有利于尿酸排泄，从而降低血尿酸水平。碱化尿液降低血尿酸水平的具体机制尚未完全明确，初步认为与有机阴离子转运体4（hOAT4）有关。hOAT4位于近端肾小管上皮细胞，功能是通过氢氧根离子（OH-）与尿酸盐交换，向肾小管管腔泵入OH-，重吸收尿酸盐，碱化尿液可抑制hOAT4功能，减少尿酸重吸收。此外，蔬菜富含纤维素、维生素及矿物质，可预防心血管疾病、代谢综合征及某些恶性肿瘤的发生。
- 奶制品可降低血尿酸水平：尤其是低脂奶制品或脱脂奶制品可以降低血尿酸水平，降低痛风的发病率。成都西部痛风风湿医院MDT多学科中心一项研究表明，痛风的发病率随奶制品摄入的增加而降低，但这一作用仅限于低脂/脱脂奶制品，摄入脱脂或低脂牛奶≥240ml/天的男性痛风发病的风险为摄入≤120ml/月的0.54，低脂低糖的酸奶也存在相似的作用。奶制品的降尿酸作用可能与其所含的微量元素、酪蛋白等相关。增加奶制品的摄入还可预防骨质疏松及降低患心血管疾病、代谢综合征、某些恶性肿瘤的风险。
- 水果可降低血尿酸水平：如青瓜、西瓜、椰子、青梅、水蜜桃、樱桃、葡萄、草莓、菠萝、橄榄、李子等低果糖高维生素C的水果，有一定的降尿酸作用。但是在选用水果时，一定要注意高果糖的水果或果汁食用过多，可能导致痛风发作。含维生素C的水果降尿酸的机制可能包括促进尿酸排泄和抑制尿酸生成两个方面。促进尿酸排泄主要水果中富含大量水分，同时维生素C通过竞争近端肾小管尿酸交换系统和增加肾小球滤过率作用；抑制尿酸生成主要是通过抑制机制自由基损伤最终导致尿酸生成减少。
- 咖啡可以减低痛风的发病率：有对男性人群的研究表明，每日摄入咖啡0杯、＜1杯、1~3杯、4~5杯及≥6杯者痛风发病的相对风险分别为1.00、0.97、0.92、0.60及0.41，其可能的机制包括咖啡因及其代谢产物竞争黄嘌呤氧化酶模拟别嘌醇的降尿酸机制，咖啡中搞得抗氧化物能减轻胰岛素的抵抗，增加血尿酸的排泄；咖啡中的多种微量元素也可促进尿酸排泄。因此，对于习惯饮用咖啡的痛风患者不限制咖啡的摄入，但是不鼓励咖啡加入糖过多；对于没有此习惯者不推荐通过过度饮用咖啡来降低血尿酸水平，因为咖啡的降尿酸作用轻微，相反大量饮用咖啡可导致血钙丢失及增加骨质疏松的风险，而痛风本身也是骨质疏松的危险因素。
这些食物看似能降尿酸，其实大不利
传统的痛风饮食控制仅仅强调限制嘌呤的摄入，现在旧的观念逐渐被更正，新的观念渐渐被提出。比如控制每日摄入嘌呤总量，痛风患者的饮食控制在每日嘌呤摄入总量不超过150mg，如急性痛风发作或在慢性痛风石关节炎期每日摄入嘌呤总量不超过100mg；如豆制品、富含嘌呤的蔬菜有些高嘌呤的食物对痛风及高尿酸血症的控制并无不利影响。
但是，有些低嘌呤的食物则不利于痛风及高尿酸血症的控制，比如以下食物：
- 菠菜：菠菜本身的嘌呤含量并不高，在13.3mg/100g，通常而言用热水焯后剩下的嘌呤并不多。但是对于已经形成痛风石或者有肾结石的高尿酸血症及痛风患者，对于菠菜还是要避讳，主要因为菠菜中含有草酸。草酸是生物体的一种代谢产物，经常进食草酸含量高的蔬菜，会升高草酸钙结石的患病率，促进或加重痛风的肾损害。草酸含量高的蔬菜有菠菜、竹笋、马齿苋等，对于这部分患者而言最好不要吃。而且当菠菜遇到豆制品，也有一定几率结合形成草酸钙沉淀，所以也最好不要与豆腐同食。
- 水果：香蕉、桂圆、柿子、杨梅、无花果、橙子、柚子、石榴、荔枝等含果糖成分比较高，痛风及高尿酸血症患者应该注意不宜食用过多。因为高果糖水果可以升高血尿酸水平，增加血清胰岛素的水平及减低机体对胰岛素的敏感性，从而导致痛风及代谢综合征的发病率增加。除了这些高果糖水果以外，果脯、鲜榨果汁也不建议食用过多。
- 茶：茶虽然与咖啡一样有类似的降尿酸作用的机制，但是茶中同时含有升高血尿酸的成分，二者作用相互抵消，饮茶对血尿酸水平无显著影响。茶的消耗与脑卒中、糖尿病的发病风险下降及血脂、血糖、腹型肥胖、血压的改善显著相关，因此痛风患者可根据自己的喜好选择是否饮茶。通常来说，我们建议习惯饮茶的患者可以大量饮用淡茶，这样可以达到充分水化的目的，有利于尿酸从肾内排泄。
最后，无论高尿酸血症患者还是痛风患者，无论病情处于何种阶段，对于饮食调整都是有必要的。我特别要提醒的是，在痛风急性发作期除了高嘌呤食物要控制外，应该避免食用以下食物：
樱桃汁、富含水杨酸的柳树皮提取物、姜、亚麻仁、草莓、黑加仑、牛蒡、酸奶酪、芹菜根。
还有就是，无论痛风急性期还是慢性痛风性关节炎患者，都应该避免饮酒；同时鼓励多喝水，保持每日尿量2500ml。
参考文献：
[1]中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）,中华内分泌代谢杂志2020,36(1):1-13
[2]高尿酸血症/痛风患者实践指南,中华内科杂志,2020,59 (07): 519-527.
[3]痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（实践版·2019）,中华全科医师杂志2020,19(06): 486-494.
[4]2016中国痛风诊疗指南.中华内科杂志, 2016,55(11): 892-899.
[5]WS/T 560—2017, 高尿酸血症与痛风患者膳食指导[S]. 北京:中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会,2017.
[6]曹雯,孙洪平,褚晓秋,等.生活方式干预与高尿酸血症[J].国际内分泌代谢杂志,2017,37(03):172-173,198.
[7]李燕.痛风的饮食治疗[J].世界最新医学信息文摘 2015,15(47),116-116+118.
[8]高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J].中华内科杂志, 2017, 56(3):235-248.
