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中医书友会第2525期 每天一期，陪伴中医人成长 I导读：我在读到《北方医话》的这篇文章时，立马想到《直击临床讲金匮》中宋柏杉老师讲肺胀也讲到越婢加半夏汤和小青龙加石膏汤的区别。文一作者的意思是，热重于饮，用越婢加半夏汤；饮邪为主，用小青龙加石膏汤。宋老师讲，肺气肿急性发作，喘憋比较厉害时，用越婢加半夏汤（因为麻黄石膏量都大，大力宣散郁热，一升一降使水饮气化）效果如神；小青龙加石膏汤麻黄和石膏量皆小，肺胀喘憋轻，可用在过敏性鼻炎等多种情况。比较学习，收获更大。再加一句：宋老师讲的太好了！知其然更知其所以然，印象深刻。（编辑/王超） 越婢加半夏汤治疗肺胀 余尝治一患者，哮喘反复发作二十余载，每逢季节更换时加重，冬季尤甚。犯病时胸部憋闷气端，甚则不能平卧，自觉痰多阻塞气道，痰气上壅，咳吐黄痰，质稠而粘，不易排出。常靠氨茶碱、抗菌素和激素维持治疗，然仍反复发作，故前来就诊。察其形色，面黄消瘦，喘促气短，唇有疮痂。脉浮微滑，舌质淡红，舌苔黄腻。 此乃肺胀，热重于饮。 治以越婢加半夏汤加味治之。 方用炙麻黄9克生，石膏30克，炙甘草6克，生姜9克，大枣7枚，半夏10克，川贝9克，葶苈子（熬）12克，杏仁10克，射干9克。三剂，水煎服。
余曰：“二方虽同治饮热俱见之肺胀，然各有侧重。《金匮要略》：‘肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之’。既云‘心下有水’，说明小青龙加石膏汤证是以饮邪为主。因饮为阴邪，故用细辛、干姜、半夏，温药和之，以散寒涤饮；因兼郁热，复加少量石膏治之。” 观此患者，胸部憋闷，烦热口燥，痰多色黄，质稠而粘，唇有疮痂，舌苔黄腻，脉象浮滑，此为肺胀热重于饮无疑。 若用小青龙加石膏汤，更有麻黄、桂枝配合细辛、干姜，则有伤阴动阳之弊病。依据‘寒者热之，热者寒之’之旨，宜越婢加半夏汤加味治之。 方种麻黄、石膏宜肺清热；生姜、半夏、川贝降逆化痰；甘草、大枣调中健胃。配合葶苈大枣泻肺汤者，正合《金匮要略》之‘支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之’之意，泻肺气以逐痰饮；复加杏仁、射干佐上方以宣肺平喘。全方具有启上泻下，清肺涤饮，宣降肺气的功能，使肺气清，饮邪除，则肺之宣降功能趋于正常，故以本方治之。” 越三日，患者复诊，服药后胸闷气喘减轻，吐痰较前清利，色白，时或吐黄痰。前方既效，毋庸更方，复以七方三剂治之，患者诸证悉减。后继续用上方加减调治三周，患者基本痊愈，可参加一般劳动。 《直击临床讲金匮·第57讲》节选 我们接着看一下肺胀。 “咳而上气 此为肺胀”，上气我们说了是哮喘，因此又咳嗽又喘，我们认为就叫肺胀。“其人喘，目如脱状”，这是一个典型的肺气肿的表现，憋得眼睛都凸出来了，有的人说这个是浮肿，也可能有道理，憋大劲了眼泡也会浮肿。 脉是浮大的，我们就用越婢加半夏汤。这个治疗肺气肿急性发作效果如神。 我们在临床上经常会用到，以前我们有个老邻居，老太太，农村的，她好传东家长李家短，外号叫小喇叭，她每次犯喘就找到我们，我们用越婢加半夏汤，我们就开一剂，吃了她不喘了就停，犯了再吃，治疗肺气肿的急性发作期，如神。 我们前面讲了，还有一个麻黄甘草汤也可以。但是如果有痰的，有痰饮，吐涎沫，吐那种泡沫样痰，什么是泡沫痰？泡沫痰你吐出来是一种白沫，过一会儿化成水，这种就是泡沫痰，还是越婢加半夏汤更好用。 我们看看越婢加半夏汤方，这里边有几个组合： 麻黄配石膏：就是宣散郁热以制水。 这是一个什么呢？典型的肺气郁闭。肺在里面想往外面宣发，宣不了，外有风寒束着表，所以大量地用麻黄，开鬼门，用石膏散郁热。麻黄从左路升，石膏从右路降，加快我们的循环，就将水气化掉了。 麻黄配甘草：平喘如神。 生姜、大枣、甘草，补津液的不足。因为他总是吐涎沫，津液就会不足。 用半夏，我们说了，半夏能够将上焦头部和胸部的水饮给收回来。 我们书上说是化痰，我们讲的经方用药特点，开始听着好像没什么道理，有些有逆反心理的学员，就耿耿于怀，我经常跟大家讲，你首先假设我是对的，你听下去 听完了再批判，有的学员断章取义，刚听一点就开始批判，这样的学员学不好，这叫什么呢，这叫所知障，你把你现有的知识当成正确的，那么你还怎么吸收别人的精华呢，我们学习最好的态度，先认为自己不懂，然后虚心地学，把老师全部的观点接纳进来，转化成自己的，这才是最好的学习方法。 下面我们接着看原文。 首先来说这是个肺胀，病名定了，肺胀就有上气有喘，有哮有喘，脉也是浮的。但是这个就没有目肿如脱，不像越婢加半夏汤憋得那么厉害，因此从方药的用量来看，就有变化。 因为越婢加半夏汤麻黄是六两，小青龙汤只用了一半，三两，小青龙汤说心下有水，心下有水我们一般指的是胃，胃里边有水。 我们看看小青龙加石膏汤方的组成： 麻黄配桂枝：解表散寒； 细辛干姜五味子半夏：涤除水饮的四味。 芍药五味子：肺德在收，急食酸以收之，我们净散肺了是不行的，要用芍药和五味子收敛一下肺气，严防肺气的耗损。 石膏：这里用的石膏二两，主要是为除烦而设，前面越婢加半夏汤的石膏，剂量就比较大，要宣散肺里面的郁热。我们经方里有个特点，只要有烦躁，它就会加石膏，还有一个药是知母，这两个药是除烦的，经方里唯一两个除烦的药。 所以说本来心下有水饮，我们用了小青龙逐水，然后我们这里边烦躁而喘，我们除烦就加了个石膏。 小青龙这张方子很好用，在鼻炎哮喘里面应用得非常广泛，我们临床也有很多变化，我们可以小青龙加石膏汤，小青龙加杏子汤，可以小青龙加茯苓汤，还有小青龙加附子汤等等，我们有很多变化，这就根据临床出现什么情况。 我们如何辨证施治？强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合。你看我们把大人小孩的剂量，都给分了。我们治疗小儿，我也习惯于这样，不怎么减药物的剂量，按大人的剂量开，让按小孩的服量服，这样就可以。
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