工具帖：怎样整理病历资料

这次聊的话题是关于准备向专家咨询病情的患者，该如何整理自己的病历资料。

之所以想聊这个问题，原因一方面是不少来到九号院咨询的患者都会有相关的疑问；另一方面更突出的是，越来越多的人在决定怎么治疗之前会咨询专家，其中的大部分还不止咨询一位专家。显而易见，病历资料是专家为患者提供咨询意见的重要基础。

这至少说明，把病历资料整理好正在成为一个日益广泛的需要。

当然，绝大多数人其实看不懂检查报告，这使整理病历资料存在不小的困难。而且咨询不同疾病，通常需要提供不同的检查资料。这意味着不太可能形成一个统一的标准化格式，满足所有患者的整理需求。

不过我从工作实践中还是看到，单纯从“整理”病历资料的角度出发，会有一些通行的经验可以分享。

1、梳理病史信息

通常我会建议来咨询的患者整理一份病史信息。除了姓名、性别、年龄等基本信息外，这个病史信息大致包括何时发病、发病症状、最初的诊断、治疗过程、治疗的方法和效果等，以及相关的家族病史信息。

这可以帮助医生快速了解患者的病情，并且更有效率的使用病人提供的病历资料。

尤其是对于疾病复杂且病程长的患者来说，治疗途中可能更换医生、更换医院，甚至更换城市、国家，现有的医疗信息系统却无法将这些割裂的信息有效整合。而作为可能是唯一全程参与的当事人，患者本人最有能力全面且无遗漏的整理这些信息。

2、纸质报告单拍照片

随着医疗信息化的进展，直接推送到手机端的检查结果越来越普遍，但纸质报告单仍然广泛使用。这需要患者在整理病历资料时，一方面将纸质报告单妥善保存，另一方面将报告单拍照片，便于在咨询前线上发送。

手机拍照是件再普通不过的事情，但我在实践中仍然看到五花八门的报告单，称得上“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”。这里就报告单拍照列举几个基本规范：

①照片清晰，不模糊（这是最基本的要求）

②摆放端正，不歪斜（方便整理方便阅读）

③内容完整，无遗漏（具备标头页码日期）

拍照之后怎么整理？最简单的方式当然就是时间顺序，其中能够再体现出几个信息更好：一是能够区分出不同时间段的治疗；一个是能够体现出每次治疗时，治疗前和治疗后的区别。

3、“主观信息”不要轻视

无论是检查报告还是影像学资料，都可以说是客观病历资料，都是通过标准化的检验试剂、影像设备得到的检查结果。但在病历资料里，还有一类带有主观性质的资料同样包含了重要的信息，就是来自医生在实施检查或治疗时所收集到的信息。

最典型的就是手术记录。对肿瘤患者而言，手术怎么做的、医生在术中看到了什么、怎么处理的，关系到后续要不要做辅助治疗，以及辅助治疗该怎么做，是重要的参考信息。

还有一些是医生在检查时发现的信息，可能并不像治疗方案那么受患者重视，但这些信息可能记录着发病初期的状态，同样有着重要的参考作用。

4、影像学资料不可或缺

所谓影像学资料，常见的包括X线片、CT、核磁等。相比检查报告，影像学资料的信息化程度更差，因为文件更大，传输和储存都更为困难。所以，胶片仍然是影像学检查最常见的形式，个别医院向患者提供光盘。无论哪种形式，传阅都很不便。

有些医院尝试了影像胶片的电子化，会向患者提供一个可以在电脑上使用的读片软件。至于影像胶片，有些储存在云端，有些需要下载到本地。这是个值得肯定的尝试，但我觉得有必要替广大患者吐槽一下这些软件：界面设计丑陋且不友好，使用复杂且运行不流畅，存在很大的改善空间。

在这种情况下，手机拍照影像胶片成了一个难以避免的选择。这种方式确实会对清晰度有影响，需要在拍照时“多动脑筋”、“多下功夫”。因为一般人家里很少会准备看片灯，所以我这里介绍几个拍照的小技巧。

①选择光线充足且背景杂物少的玻璃窗，将胶片平铺在玻璃窗上，确保四角不要翘起，拍照时尽量减少照片中胶片以外的白边；

（背景尽量简单、端正平铺、白边尽量少）

②如果家里有大块的电子显示屏，如台式电脑或智能电视，可以将背景调整纯白色模拟看片灯，同样胶片平铺，四角不要翘起，白边尽量减少；

③个别情况下为了获得更好的胶片质量，可以将一整张胶片分成上下两部分分别拍照。

（显示屏调白，一半一半拍）

最后再做个小提示，患者从医院拿到胶片后，通常都会再拿到一个袋子来装胶片。这时候不要以为把胶片装进去就完事儿，最好回家之后能在每个袋子上做个标签，记录一下是什么时间做的什么检查，里面有几张片子，不同检查最好分装。因为一旦检查做多了，这种黑乎乎的东西找起来特别费劲。

5、列出问题提纲

咨询过程当中，有些患者会目标明确，几个核心问题问完就有了结论；有些患者则相对纠结，会反复追问同样的问题；有些患者似乎只是焦虑和恐惧，多数时候不知道该问些什么。医疗决策确实难做，但却不得不做。

所以，我通常会建议咨询的患者提前列一个问题提纲。跟专家见次面不容易，别把时间浪费在想问题上，有时候还可能想不起来。提前准备好，既可以提高跟医生沟通的效率，且避免有遗漏的问题；又可以帮助自己整理思路，明确究竟什么是最重要的问题。