|
作者：叶子（转载请注：解螺旋·医生科研助手） 今年3月17~ 19日，美国心脏病学会第 66 届科学年会（ACC 2017）于美国华盛顿召开。会上报告了23 项最新临床试验的结果。包括评估PCSK9抑制剂的FOURIER研究、SPIRE研究；以及比较利伐沙班与阿司匹林的EINSTEIN CHOICE研究、GEMINI-ACS-1研究等等。 FOURIER研究 VS SPIRE 研究 FOURIER研究的结果汇报被安排在了ACC的第一天，该研究是一项跨国多中心随机对照试验，评估了PCSK9抑制剂Evolocumab联合他汀类药物与安慰剂加他汀相比，能否降低心血管事件。本研究入选了27500例受试者，这些患者存在心肌梗死（MI）、缺血性卒中或症状性外周动脉疾病，且优化他汀治疗基础上LDL-C≥70 mg/dl或非HDL-C≥100 mg/dl。 现在，除了他汀外，也有不少其他类型的降脂药，但为什么PCSK9抑制剂会让这么多人关注呢？ 这是因为除了其他降脂药都必须和他汀联用，单独使用都不能降低主要心血管事件（MACE）。但PCSK9抑制剂的小规模患者试验结果表明，单独PCSK9抑制剂，或在“他汀+依折麦布”基础上加用PCSK9抑制剂，可使LDL-C水平下降50%或更多。这就为他汀类不耐受、抵抗和家族遗传性高胆固醇血症患者带来了现实的解决方案。 因此，全球心脑血管病医生和专家都在关注着这个随机、对照、双盲、大规模、国际多中心临床协作试验——FOURIER的结果。也没令大家失望，FOURIER临床试验的结论：
主要终点事件风险对比 次要终点事件风险对比 随访26个月时（中位数随访时间）结果显示，与纳入研究时相比，研究结束时他汀治疗组患者LDL-C水平无变化，他汀联合PCSK9抑制剂组患者LDL-C由2.38mmol/L降至0.78mmol/L（降幅59%）。 研究结束时主要复合终点事件发生率分别为9.8%与11.3%（P<0.001），降幅15%。关键二级终点事件（心血管死亡、非致死性心梗和非致死性卒中）发生率分别为5.9%与7.4%（P<0.001），降幅20%。两组受试者全因死亡率分别为3.2%与3.1%（P=0.54），心血管死亡率分别为1.8%与1.7%（P =0.62）。 与之相比，另一个PCSK9抑制剂试验——SPIRE试验的结果就没这么好了。受试者在使用辉瑞的PCSK9抑制剂Bococizumab的时候，体内出现了抗药物抗体，显著降低了减LDL作用。 新的数据分析显示（数据来自6个试验的4300例受试者），其他PCSK9抑制剂比如，Alirocumab和Evolocumab并没有这个问题。这个差异的出现很有可能是因为Bococizumab是部分鼠源性单克隆抗体，而另外两种药物用的是完全人体化的单克隆抗体。 在整个Bococizumab项目中，接受Bococizumab治疗的患者中48%产生了抗药抗体，29%产生中和抗体。不过即便如此，Bococizumab依然降低了高危患者的心血管风险（21%）。 但最后，由于药物的免疫原性问题，辉瑞还是决定停止Bococizumab的开发，SPIRE 1和SPIRE 2试验提前终止。 参考资料： Evolocumab Added to Statins Cuts CV Events in FOURIER Trial SPIRE Trials: Immune Response Thwarts PCSK9 Inhibitor Bococizumab EINSTEIN CHOICE研究 VS GEMINI-ACS-1研究 本次ACC大会上另一组试验是关于利伐沙班的EINSTEIN CHOICE研究和GEMINI-ACS-1研究。两项研究都选择了阿司匹林作为对照。 EINSTEIN CHOICE试验有3396例接受6~12个月抗凝治疗的静脉血栓栓塞（VTE）患者，这些受试者随机接受10mg或20mg利伐沙班及100mg阿司匹林（qd）治疗，持续12个月。 在《NEJM》上的结果显示，两个利伐沙班剂量组的复发性VTE（主要终点）发生率明显低于阿司匹林组；两利伐沙班组的次要复合终点事件（复发性VTE、心梗、缺血性卒中及系统性栓塞）发生率也明显降低，且没有增加出血风险。 EINSTEIN CHOICE的主要结果 该结果证实了减量利伐沙班在明确病因VTE患者中的安全性，作者们建议这类出血风险不高且很有可能再发VTE的患者延长3个月的抗凝治疗。而对于无法支付利伐沙班治疗费用的患者，可应用校正剂量的华法林进行二级预防。 在GEMINI-ACS-1试验中，有3037例心脏生物标志物阳性、心电图提示缺血性改变或造影提示动脉粥样硬化病变的急性冠状动脉综合征（ACS）患者，随机进行2.5mg利伐沙班（bid）加P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）或100mg 阿司匹林（qd）治疗，持续180天。 研究结果显示，使用利伐沙班替代ACS患者双抗治疗（DAPT）中的阿司匹林并未增加出血风险，但并未得到更好的预后。 这是项阴性试验结果，因此根据这样的结果，大多数医生应该继续坚持阿司匹林加P2Y12抑制剂治疗。 参考资料： EINSTEIN CHOICE: Rivaroxaban Beats Aspirin for VTE Recurrence Rivaroxaban Doesn't Increase Post-ACS Bleeding vs Aspirin: GEMINI-ACS-1 Trial 医学研究不能仅以成败论英雄 这两组试验看上去都是“一胜一败”，但那些失败的试验真的就没有意义么？不见得，就比如SPIRE试验终止的原因，很大一部分是在于辉瑞认为Bococizumab市场前景黯淡，作为药物研发企业，这一做法可以理解，但从医学角度而言却颇感可惜。 Steve Nissen教授 并且，SPIRE试验的共同作者，历任ACC主席的Steve Nissen教授也认为，这个结果并不能阻碍类似的部分鼠源性PCSK9抑制剂的研发，因为完全人体化的PCSK9抑制剂虽然效果显著，但价格昂贵，如果部分鼠源性PCSK9抑制剂能以少许免疫原性为代价，但在价格上却能形成竞争优势，那这类药物也是有继续开发的意义的。 |
|
|
