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作者：蒋黎娜，于倩如，于杰，关本岭，鹿玉，于淑东 眩晕是一种因空间定向紊乱所引起的运动错觉，在人群中的发病率约为5%~8%。眩晕可分为前庭性眩晕和非前庭性眩晕，前庭性眩晕发生率占80%以上，其中良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的发病率居首位，占所有眩晕的1/3以上，其次为前庭性偏头痛（VM）、梅尼埃病(MD)和前庭神经炎（VN）；非前庭性眩晕约占9%~20%。前庭性眩晕患者常常伴有焦虑/抑郁，眩晕与焦虑/抑郁相互促进，形成恶性循环，对患者的治疗效果和生活质量产生严重影响。因此需要对前庭性眩晕患者的焦虑/抑郁状态进行研究，以指导临床更好的治疗。尽管既往有少量关于前庭性眩晕患者焦虑/抑郁状态的研究，但研究对象几乎都是单一前庭性眩晕疾病，且研究样本量较少。本研究主要目的是探索临床上常见的四种前庭性眩晕疾病患者的焦虑、抑郁状态，并分析其可能的原因，帮助临床医生及时发现前庭性眩晕患者伴有的焦虑/抑郁问题，以在临床工作中对前庭性眩晕患者进行针对性治疗，从而为患者提供更全面的诊治建议，提高疗效。 材料与方法 病例资料：收集2018年12月至2019年8月就诊于山东省千佛山医院耳鼻喉科的前庭性眩晕疾病患者。选择符合四种常见前庭性眩晕疾病（BPPV、VM、MD、VN）的患者。依据医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书，同意参加该研究的患者纳入研究并进行相关的耳科学及神经科学检查，排除非前庭性眩晕。记录所有纳入患者的病程、持续时间等基本信息，并进行医院焦虑抑郁量表（HAD）及眩晕残障量表(DHI)测评。 前庭性眩晕疾病的诊断标准及排除标准：BPPV的诊断标准 ①相对重力方向改变头位后出现短暂的、反复发作的眩晕或头晕；②位置试验中出现眩晕及特征性眼震；③排除其他引起眩晕或头晕的疾病，如MD、上半规管裂综合征、VM、中枢性位置性眩晕、迷路炎等。 VM的诊断标准 分为确定的VM和很可能的VM。确定的VM诊断标准：①至少存在5次符合③和④的前庭症状和偏头痛发作；②当前或既往有或无先兆偏头痛病史；③中或重度前庭症状，持续5min~72h；④至少50％以上的前庭症状发作时伴以下3项偏头痛特征中的1项，即偏侧、搏动性、中或重度、日常活动后加重的头痛中的2项，畏光和畏声，视觉先兆；⑤无法以其他国际头痛疾病分类，第三版（ICHD-3）诊断标准中的疾病或其他前庭疾病解释。很可能的VM诊断标准：①至少5次中重度前庭症状（无法坚持日常活动）发作，持续5min~72h；②仅符合确定的VM诊断条件②、③中任一项（偏头痛病史或发作时的偏头痛样症状）；③难以用其他疾患更好地解释。 MD的诊断标准 ①2次或2次以上眩晕发作，每次持续20min~12h；②病程中至少有一次听力学检查证实患耳有低到中频的感音神经性听力下降；③患耳有波动性听力下降、耳鸣和(或)耳闷胀感；④排除其他疾病引起的眩晕，如VM、突发性耳聋、BPPV、迷路炎、VN、前庭阵发症等。 VN的诊断标准 VN患者临床表现不尽相同，但其标志性症状一般包括：突发性持续性眩晕，伴恶心、呕吐，站立时有倒向患侧的趋势、朝向健侧的水平扭转性眼震，检查显示冷热试验异常，主观垂直视觉异常，患侧前庭诱发肌源性电位（VEMP）下降或缺失等。 排除标准 ①没有进行临床或相关试验诊断；②年龄18~75岁范围之外；③半年内出现过脑梗死、脑出血等急慢性中枢性疾病；④曾有焦虑/抑郁病史或进行过抗焦虑/抑郁治疗；⑤患有导致认知功能障碍的中枢神经系统疾病；⑥近1周内服用过苯二氮卓类等可能影响中枢神经系统的药物；⑦有精神病史，无法有效沟通的患者。 测评方法：医院焦虑抑郁量表（HAD） 在综合性医院住院病例评估中有较好的信度和效度，遂将其作为筛查焦虑/抑郁的心理评估量表。该量表包含焦虑和抑郁两个部分，是4评分（0-3）量表，共14个项目，其中第1、3、5、7、9、11、13项测试焦虑因素，第2、4、6、8、10、12、14项测试抑郁因素。判读标准：焦虑/抑郁单因素得分范围为0-21分，得分≤7分认为不存在焦虑/抑郁，8-10分认为可能存在焦虑/抑郁，≥11分认为肯定存在焦虑/抑郁；总得分范围为0-42分，14个项目总得分≥12分而且焦虑/抑郁单因素得分大于等于8分判定为阳性。 眩晕残障量表（DHI） 是临床采集平衡障碍患者病史常用的评估量表，对眩晕残障程度的定性与定量判断有着重要参考价值。量表共25个问题，分别评定患者的躯体（P）、情绪（E）和功能（F）三方面的损害程度，分别有7、9、9个问题，每个问题有3个答案，分别是“是、有时、无”，相应计分为“4、2、0”分。总分100分，得分越高，主观症状与躯体、情绪和功能三方面障碍越严重。依据Whitney等制定的分级标准，0-30分为轻度障碍，31-60分为中度障碍，61-100分为重度障碍。 上述两表皆为自填问卷，测评时需向患者说明调查的目的、意义及填写要求，让患者如实、独立填写。对于文化程度较低的患者，由调查者逐项念，然后根据患者的实际情况代为填写。为保证量表的有效性，于初次测评后3天内对患者进行重测，与重测得分范围一致的结果纳入研究。 统计学处理：使用SPSS25.0进行统计分析。对于定量资料，若符合正态分布，则以 结 果 一般资料情况：年龄、焦虑评分、抑郁评分、DHI评分、HAD评分经正态性检验得知均符合正态分布，四组间年龄差异无统计学意义（F=0.792，P=0.501），见表1。 HAD及DHI评分：四组患者焦虑/抑郁阳性率分别为BPPV（31.9%）、VM（71.0%）、MD（75.9%）、VN（42.9%），轻度、中度及重度眩晕残障程度分别为BPPV（58.9%、19.8%、21.3%）、VM（19.4%、25.8%、54.8%）、MD（6.9%、24.1%、69.0%）、VN（38.6%、21.4%、40.0%）。经单因素方差分析发现四组之间HAD及DHI评分差异具有统计学意义（DHI评分F=12.319，P＜0.001；HAD评分F=12.325，P＜0.001）。各组HAD评分经LSD事后多重比较发现BPPV分别与VM、MD有统计学差异（P＜0.001），MD与VN有统计学差异（P=0.036），VM和MD之间无差异（P=0.731），BPPV和VN无差异（P=0.155）。即：VM、MD患者HAD评分高于BPPV、VN患者。各组DHI评分经LSD事后多重比较发现BPPV分别与VM（P＜0.001）、MD（P=＜0.001）、VN（P=0.028）有统计学差异，而MD与VN无差异（P=0.065）、MD与VM之间无差异（P=0.414），VN与VM之间无差异（P=0.222）。即：BPPV患者DHI评分低于VM、MD和VN患者。 相关性分析：Pearson相关分析证实焦虑与抑郁呈线性正相关且具有统计学意义（r=0.570，P＜0.001）。有焦虑症状的前庭性眩晕病例出现抑郁症状的概率高于没有焦虑症状的前庭性眩晕病例，有抑郁症状的前庭性眩晕病例出现焦虑症状的概率亦高于没有抑郁症状的前庭性眩晕病例。DHI评分与HAD评分之间呈线性正相关且具有统计学意义（r=0.804，P＜0.001）。HAD评分高的DHI评分也相对较高。 讨 论 眩晕是临床常见的症状，前庭性眩晕是其重要组成部分，其中最常见的是BPPV、VM、MD及VN四种疾病，这些患者常常伴有不同程度的焦虑/抑郁，进而影响前庭性眩晕的诊疗效果，这又进一步加重了眩晕，形成恶性循环。因此本文研究临床上常见的四种前庭性眩晕患者的焦虑/抑郁状况及眩晕残障程度，并进行分析。研究结果显示BPPV、VM、MD、VN四组患者皆有不同程度的焦虑/抑郁，且焦虑和抑郁评分之间线性相关，其中VM和MD患者焦虑／抑郁的发生率高于BPPV和VN患者；BPPV患者的眩晕残障程度显著低于VM、MD和VN患者。 前庭性眩晕存在焦虑/抑郁的机制可能为前庭神经一方面与许多情绪相关的核团比如臂旁核、蓝斑核、中缝背核存在联系，另一方面与海马、大脑额叶、齿状回等控制情绪的结构也存在联系，所以异常的前庭刺激既可以通过前庭神经和臂旁核之间的联系促进去甲肾上腺素、5-羟色胺（5-HT）及多巴胺等神经递质的释放，也可以通过前庭神经与中缝背核的联系促进5-HT等递质的释放，激发焦虑/抑郁。 VM、MD患者焦虑/抑郁的发生率高于BPPV、VN，分析其原因可能是：四种不同类型的前庭性眩晕引起眩晕的机制不相同。BPPV引起眩晕的机制主要是耳石从耳石膜上脱落、移位对半规管壶腹嵴产生刺激所致。VM产生眩晕机制目前尚未明确，多数学者认为前庭外周和中枢共同参与了VM的发病过程。有学说认为，在解剖学上，前庭通路与偏头痛通路存在交叉，而VM正是两条通路相互作用的结果。此外，VM发病的机制还有三叉神经-血管系统学说、电压依赖性钙通道学说、配体门控离子通道学说、酸敏感离子通道学说等。目前认为MD病的发病机制主要是内耳膜迷路积水、破裂，内外淋巴液混合之后刺激前庭神经导致。VN系因前庭神经元受累所致的一种突发性眩晕疾病，主要病因有：①单纯疱疹病毒或带状疱疹病毒等感染；②前庭神经遭受血管压迫；③自身免疫功能异常；④糖尿病引起前庭神经元变性萎缩等。上述四种疾病引发眩晕的机制有所不同，对前庭神经的刺激不同，这可能是导致这四组前庭性眩晕患者焦虑/抑郁发生率不同的主要原因。 临床上常采用调查问卷的形式来了解情绪障碍的分布特征。HAD、DHI是国际公认的高信度和效度的自评量表，操作方便容易掌握，有效地反映了患者的焦虑/抑郁状态及眩晕残障程度，而且不受年龄、性别、职业等因素影响，尤其适用于综合性大医院病例的心理评估。本研究采用HAD、DHI量表对前庭性眩晕病例的焦虑/抑郁状态和眩晕残障程度进行测评，毋庸置疑是了解前庭性眩晕疾病患者的焦虑/抑郁状态及眩晕残障程度的有效方法。 总之，前庭性眩晕患者存在不同程度的焦虑/抑郁，而且焦虑与抑郁相关，其中VM和MD患者焦虑/抑郁的发生率较高；VM、MD和VN患者的眩晕残障程度显著高于BPPV患者；而且HAD联合DHI有助于早期评估前庭性眩晕患者的眩晕残障程度和情绪状态，指导早期综合治疗。因此在诊治前庭性眩晕疾病患者时有必要进行焦虑/抑郁检查，必要时辅以行为认知治疗甚至精神药物治疗来改善患者的焦虑/抑郁，以求最大程度改善这类患者的预后。关于前庭性眩晕合并焦虑/抑郁的机制及为什么MD和VM患者更容易出现焦虑/抑郁问题有待进一步的深入研究。 |
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